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GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

Guía de práctica clínica para el tratamiento de la emergencia hipertensiva

Clinical Practice Guidelines for Hypertensive Emergency Treatment

1 MsC. en Emergencias. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor instructor.   2 Especialista II Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.  


RESUMEN
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la emergencia hipertensiva Definida como el brusco incremento en la presión arterial sistólica y diastólica (normalmente ≥ 220/140 mmHg) asociado con daño orgánico principalmente del sistema nervioso central, corazón o riñón. La guía aborda los conceptos, formas de presentación, diagnóstico y tratamiento con énfasis en los medicamentos hipotensores más utilizados y para las condiciones clínicas más frecuentes. Concluye con su guía de evaluación, enfocada en los aspectos más importantes a cumplir.

Palabras clave: Hipertensión, guía de práctica clínica, urgencias médicas, cuidados críticos, tratamiento de urgencia

ABSTRACT
Clinical Practice Guidelines for Hypertensive Emergency Treatment. It has been defined as the abrupt increase of systolic and diastolic blood pressure (usually ≥ 220/140 mmHg) associated with organic damage mainly of the central nervous system, heart or kidneys. This document includes concepts, different presentations, diagnosis and treatment, stressing the function of the most frequent hypotensive medications. It includes assessment guidelines focused on the most important aspects to be accomplished.

Keywords: Hypertension, practice guideline, emergencies, critical care, emergency treatment

CONCEPTO

Emergencia hipertensiva (EH): Es el brusco incremento en la presión arterial (PA) sistólica y diastólica (normalmente ≥ 220/140 mmHg) asociado con daño orgánico del sistema nervioso central, corazón o riñón; este segundo elemento es definitorio por lo que las cifras de PA pueden ser mayores o menores.

Urgencia hipertensiva: se utiliza para pacientes con elevación severa de la presión arterial sin daño orgánico agudo. Es importante destacar que la diferenciación clínica entre EH y urgencias hipertensivas depende de la presencia de daño de órganos blanco, más que del nivel de presión arterial.

Otro término frecuentemente encontrado, hipertensión maligna, se define como un síndrome caracterizado por elevación de la presión arterial acompañado por encefalopatía o nefropatía. Sin embargo, este término ha sido retirado de la nomenclatura habitual, y esta condición es mejor referirla como una crisis o emergencia hipertensiva.

Hipertensión acelerada: Es un marcado estado hipertensivo, cifras de presión arterial diastólica (>115-120 mmHg) mantenidas de forma crónica y retinopatía. Cuando este cuadro progresa, termina en una HTA maligna (papiledema y repercusión sobre órganos diana), de forma crónica.

Hipertensión refractaria: Es una respuesta no satisfactoria al tratamiento antihipertensivo, con tres drogas incluyendo un diurético (sistólica > 200 mmHg y/o diastólica > 110 mmHg) de forma crónica. Esta no debe ser considerada una EH.

El 60 % de las EH se produce en pacientes con hipertensión esencial (HTA), en relación con una deficiente atención médica o con el abandono del tratamiento. La prevalencia de emergencias hipertensivas es mayor en pacientes de sexo masculino, fumadores, alcohólicos, toxicómanos e individuos de raza negra o amarilla.

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Cardiovasculares

  • Infarto agudo del miocardio (IMA)
  • Angina inestable
  • Aneurisma disecante de la aorta
  • Edema agudo del pulmón
  • Post cirugía cardiovascular

Renales

  • Insuficiencia renal aguda
  • Post trasplante renal

Endocrinas

  • Tormenta tiroidea
  • Crisis de catecolamina (Feocromocitoma)

Neurológicas

  • Hemorragia intraparenquimatosa
  • Hemorragia subaracnoidea
  • Encefalopatía hipertensiva
  • Accidente cerebrevascular isquémico

Otras

  • Eclampsia
  • Epístasis masiva
  • Traumatismo de cráneo


DIAGNÓSTICO

Anamnesis

  • Datos de filiación: Edad, sexo, raza, estado civil, profesión y domicilio. Antecedentes personales y familiares: Cifras de PA que presentaba el paciente
  • Factores de riesgo.
  • Enfermedades concomitantes.
  • Embarazo (tercer trimestre, parto o puerperio inmediato).
  • Medicación (actual y previa): Posible supresión de fármacos antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos
  • Síntomas y signos acompañantes: Cefaleas, náuseas, vómitos, nivel de conciencia, alteraciones visuales, dolor torácico, rubor, crisis convulsivas, sudoración y palpitaciones

Examen físico

  • Presión arterial: Usualmente 220/140 mmHg aunque puede ser inferior.
  • Fundoscopía: Hemorragias, exudados, papiledema.
  • Neurológico: Cefalea, confusión, somnolencia, estupor, pérdida visual, convulsiones, déficit neurológico focal, coma.
  • Cardiovascular: Apex prominente, hipertrofia cardiaca, falla cardiaca congestiva.
  • Renal: Azoemias, proteinuria, oliguria.
  • Digestivo: Náusea, vómitos.


Exámenes complementarios

  • Electrocardiograma: Manifestaciones eléctricas agudas:
- Ondas T negativas.
- Supra o infradesnivel del segmento de electrocardiograma entre la onda S y la T (ST), en dos o más derivaciones con topografía.
- Bloqueo de rama izquierda. En este último caso es imprescindible contar con un electrocardiograma (ECG) anterior, recuerde que la importancia del bloqueo radica en si es nuevo o no.
  • Radiografía de tórax: Se podrá evaluar índice cardiotorácico, dilatación de cavidades, pedículo vascular y arco aórtico, hilios y vasculatura pulmonar


TRATAMIENTO
Tener en cuenta que un paciente con un evento de este tipo debe ser tratado como un código rojo.

Medidas generales

  • Posición de decúbito o Fowler en dependencia del tipo de emergencia.
  • Signos vitales cada 15 minutos y luego horario hasta estabilización de las cifras de PA.
  • Garantizar oxigenación, esta puede ser por máscara facial o catéter nasal hasta por intubación endotraqueal y ventilación mecánica en dependencia del estado clínico del paciente.
  • Electrocardiograma de 12 derivaciones.
  • Monitorización cardiovascular y oximetría de pulso.
  • Estudios en la unidad de cuidados intensivos de emergencias (UCIE) de hematológica y hemoquímica de rutina (importantes creatinina e ionograma).
  • Resto de estudios según lesión de órgano diana, enfermedades asociadas y factores desencadenantes.
  • Sonda vesical y medir diuresis horaria.
  • Sonda de levine según requerimiento del paciente.
  • Balance hidromineral estricto.
  • El descenso de la PA debe ser progresivo pero no brusco, puede provocar tanto o más daño que la propia hipertensión, no pretenda con estos fármacos llevar a su paciente a 120/80 de PA (reducción entre el 20-25 % o disminuir la distólica a100-110 mmHg).
  • En la enfermedad cerebrovascular (ECV) es necesario tener más cuidado al bajar la PA, pues un descenso brusco a cifras normales puede empeorar la isquemia (solo tratar la PA > 220/120).
  • En la hemorragia subaracnoidea (HSA) el medicamento de elección es el nimodipino.
  • Realizar fondo de ojo.
  • Ingreso en Unidad de cuidados intensivos (UCI) Cardiología.
  • Indicar los siguientes complementarios a su llegada a UCI: Hemograma, glucemia, creatinina, ionograma, coagulograma completo, osmolaridad del plasma, transaminasa glutámico pirúvica (TGP), bilirrubina, electrocardiograma y radiografía de tórax. Posteriormente y según la evolución del paciente se podrá considerar la indicación de otros exámenes paraclínicos.
  • Si eclampsia, remitirse a su guía de práctica clínica.


Tratamiento según forma de presentación


Crisis hipertensiva asociada a síntomas neurológicos

Los pacientes con lesiones cerebrales primarias presentan alteraciones de la autorregulación global y también de los vasos sanguíneos adyacentes a la lesión; por ello, las modificaciones aún leves de la presión de perfusión se pueden asociar con isquemia cerebral. La presión arterial debe ser reducida muy lentamente, a niveles superiores a lo normal y con estricto control de las funciones neurológicas.

Por el contrario, en la afectación del sistema nervioso central producida por la hipertensión arterial severa de la encefalopatía hipertensiva y de la hipertensión maligna acelerada, la presión arterial puede ser reducida con rapidez a niveles casi normales sin alterar la perfusión cerebral. A partir de las consideraciones anteriores, es obvio, que resulta particularmente importante diferenciar las lesiones primarias del sistema nervioso que cursan con hipertensión arterial, de la hipertensión arterial que induce daño cerebral.

Un elemento diagnóstico imprescindible es la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo. Demuestra con claridad las lesiones hemorrágicas, y con tiempo suficiente, las isquémicas. En pacientes con encefalopatía hipertensiva, la TAC puede mostrar áreas difusas de hipodensidad de la sustancia blanca, que representan zonas locales de edema, las cuales pueden desaparecer con el tratamiento.

Hipertensión e infarto cerebral. La hipertensión arterial es una consecuencia frecuente del infarto isquémico cerebral. En general, la hipertensión arterial no es tan riesgosa en esta circunstancia como el descenso brusco de la misma con fármacos hipotensores. Por otra parte, la presión tiende a descender en forma espontánea después de la etapa inicial del accidente cerebro vascular (ACV). Por lo tanto, no se debe intentar bajarla, al menos que sea excesivamente alta (>210/120 mm Hg), o que se prevean lesiones en órganos blanco.

Crisis hipertensiva asociada a dolor torácico

En tres condiciones clínicas se puede asociar el dolor torácico al desarrollo de crisis hipertensiva, la disección de la aorta, el infarto de miocardio y la angina inestable. La hipertensión arterial severa es una complicación infrecuente, aunque riesgosa, del infarto agudo de miocardio. La misma puede incrementar el área necrótica y predisponer a la falla ventricular izquierda. Desde el punto de vista operativo, también complica el tratamiento terapéutico, ya que un registro tensional de 180/110 mm Hg, repetido en dos ocasiones, constituye una contraindicación relativa para la infusión de trombolíticos. Una vez tratado el dolor y la ansiedad, la persistencia de la hipertensión arterial hace necesario el empleo de bloqueantes endovenosos, como el atenolol o el esmolol. También se puede utilizar la nitroglicerina.

Fármacos más utilizados (con control estricto de la PA)

  • Nitroprusiato de sodio: Dilatador arteriolar y venoso con inicio de acción en segundos y desaparición de sus efectos en minutos tras suspender su administración, por lo que minimiza los efectos de hipotensión tardía (ámpula de 20 mg por mL), dosis inicio 0,25-0,5 mcg/kg/min.; máxima 8-10 mcg/kg/min.
  • Nitroglicerina: Vasodilatador venoso y en menor medida arteriolar (ámpula de 5 mg), dosis de 0,5 a 2 mcg/kg/min.
  • Labetalol: Bloqueador alfa y beta adrenérgico (ámpula de 20 mg), se administra en bolo (20 mg) seguido de 20-80 mg c/10 min. hasta un total de 300 mg o en infusión a 0,5-2 mg/min. o 0,02-2,5 mcg/kg/min.
  • Nicardipino: Antagonista del calcio, se administra en infusión con dosis inicial de 5 mg/h y una dosis máxima de 15 mg/h
  • Nimodipino: Antagonista del calcio (ámpula 10 mg), la dosis en infusión es 1 mg por hora por dos horas que puede aumentarse al doble si no hay hipotensión grave. Se mantiene la HSA por 5-14 días
  • Furosemida: Diurético de acción potente (.ámpula 20 mg y 50 mg), nunca se utiliza como monoterapia, pues está indicado cuando se necesita repletar volumen o incrementar la excreción de sodio y agua. Dosis 1mg por kg
  • Hidralazina: Dilatador arteriolar (ámpula 10 mg), se administra en bolo intravenoso (IV) con dosis inicial de 10 mg c/20-30 min. y un máximo de 20 mg o infusión continúa de 1 a 5 mcg/kg/min.
  • Trimetafan: (Bb. 250 mg), dosis de 0,5-5 mcg/kg/min.
  • Fentolamina: Bloqueador alfa adenérgico, se administra en bolo a dosis de 5-10 mg c/5-15 min.
  • Enalapril: Inhibidor de la enzima convertidora de Angiotensina I, se administra IV. en bolo a dosis de 1,25 mg c/6 h
  • Propranolol: Bloqueador beta adrenérgico, se administra en infusión IV. 1-10 mg seguido a 3 mg/h y de dosis orales
  • Fenoldopan: Agonista dopaminérgico periférico, similar en su tiempo de acción con el nitroprusiato excreción de sodio, sin los efectos tóxicos a mediano plazo del primero. Se administra en infusión a 0,1 mcg/kg/min.

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Editada en la Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos. Directora: Dra.C Dunia María Chavez Amaro