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Revista Científica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos
Eddy Pereira Valdes,1 Moisés Santos Peña,2 Belkys Rodríguez Llerena,3
RESUMEN
Guía de práctica clínica para el tratamiento del asma grave, enfermedad caracterizada por una respuesta exagerada del árbol tráqueobronquial con hiperreactividad a determinados estímulos, consistente en un estrechamiento difuso de las vías aéreas en relación con una contracción excesiva del músculo liso bronquial, hipersecreción de moco y edema de la mucosa. Es reversible espontáneamente o mediante tratamiento médico. Se revisa su definición, clasificación y conducta; con énfasis en los elementos relacionados con la ventilación. Concluye con su guía de evaluación, enfocada en los aspectos más importantes a cumplir.
Palabras clave: Asma; guía de práctica clínica; urgencias médicas; cuidados críticos; tratamiento de urgencia
ABSTRACT
Clinical Practice Guidelines for Severe Asthma Treatment. This disease is characterized by an overreaction of the tracheobronchial tree with hyperactivity after certain stimulus consisting of a diffuse narrowing of the respiratory ways related with an excessive contraction of the bronchial smooth muscle, hyper-secretion of mucus and mucosa edema. It is spontaneously reversible or reversible after treatment. We include a review of its definition, classification and development, stressing those elements related with ventilation. It includes assessment guidelines focused on the most important aspects to be accomplished.
Key words: Asthma; practice guideline; emergencies; critical care; emergency treatment
DEFINICIÓN
El asma bronquial (AB) es una enfermedad caracterizada por una respuesta exagerada del árbol tráqueobronquial, con hiperreactividad a determinados estímulos, consistente en un estrechamiento difuso de las vías aéreas en relación con una contracción excesiva del músculo liso bronquial, hiper secreción de moco y edema de la mucosa. Es reversible espontáneamente o mediante tratamiento médico.
En 1991 se definió el AB como una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por:
1. Obstrucción de las vías aéreas, reversible espontáneamente o con tratamiento, con hiperreactividad bronquial demostrable.
2. Inflamación de la vía aérea.
3. Hiperreactividad de la vía aérea a varios estímulos: metacolina, histamina, ejercicios, aire frío, etc.
CLASIFICACIÓN
Asma severa o refractaria* (Definición de la American Thoracic Society Workshop Consensus).
Criterios mayores
Para obtener el control del asma persistente ligera-moderada se requiere:
1. Tratamiento continuo o casi continuo con esteroides orales (≥ 50 % del año).
2. Requerimiento para el tratamiento de altas dosis de esteroides inhalados.
Criterios menores
1. Necesidad de un medicamento adicional en el tratamiento diario para obtener control (Ej., β 2 agonista de larga duración, teofilina o antagonista de leucotrienos).
2. Requiere para el control de los síntomas de un β agonista de corta duración diariamente o casi diariamente.
3. Obstrucción de la vía aérea persistente (FEV1 < 80 %, variabilidad diurna del PEF > 20 %).
4. Una o más visitas al año al servicio de urgencias por causa del asma.
5. Tres o más tratamientos con esteroides orales al año.
6. Deterioro rápido con ≤ 25 % de reducción en la dosis de esteroides inhalados u orales.
7. Un evento de asma casi fatal en el pasado.
Para su definición en un enfermo se requiere de la presencia en este de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.
* Deben excluirse otras condiciones, tratar los factores desencadenantes y que el paciente cumpla con el tratamiento.
Asma bronquial grave
Es considerada como una insuficiencia respiratoria aguda (IRA), en la que se produce:
1. Importante reducción del volumen espiratorio final en 1 minuto (VEF1) a menos del 60 %.
2. Ausencia en la respuesta al uso de broncodilatadores y otras medidas terapéuticas convencionales.
3. Acompañamiento de importantes alteraciones clínicas y hemogasométricas.
4. Ingreso frecuente en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Asma potencialmente mortal (APM)
1. Intubación por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) o paro respiratorio.
2. Acidosis respiratoria sin intubación.
3. Dos o más ingresos hospitalarios por asma a pesar del uso oral de esteroides.
4. Dos o más episodios de neumotórax o neumomediastino asociados a estado asmático.
Tipos de comportamiento patogénico en el paciente asmático crítico
Medidas generales
Medicamentos
Hidratación. Soluciones isotónicas: 50-70 mL/kg/día (según estado y enfermedades concomitantes del enfermo).
Terapia con aerosol a presión positiva intermitente (PPI) : Cada 1 hora de inicio, luego cada 3 horas; con solución salina 0,9 %, pueden utilizarse medicamentos como el albuterol, salbutamol o epinefrina.
Esteroides por vía endovenosa:
1. Hidrocortisona: 4 mg/kg/dosis cada 4 horas.
2. Prednisona: 1-2 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
3. Dexametasona: 0,75 mg/kg/dosis cada 4-6 horas
Betaestimulantes:
1. Salbutamol (ámp 1 ml = 0,5 mg ó 3 ml = 1,5 mg ó 5 ml = 5 mg). Bolo inicial: 4 mcg/kg. Infusión: 0,8-2 mcg/min.
2. Epinefrina (ámp 0,5 y 1 mg): Infusión: 0,01-0,02 mcg/Kg/min.
Metilxantinas:
Aminofilina (ámp 250 mg): Bolo inicial: 5-6 mg/kg. a pasar en 30 minutos. Continuar con infusión: 0,5-0.9 mg/kg/h. No pasar de 1,5 g/día
Los niveles séricos terapéuticos usualmente recomendados para la teofilina son de 8-12 mcg/ml. Estos deben medirse entre 1-2 horas después de iniciado el tratamiento.
Otras alternativas
Antimicrobianos: Valorar su uso individualmente. No es necesario en todos los casos.
VENTILACIÓN MECÁNICA
El objetivo general de la ventilación mecánica en el asma es mantener un adecuado intercambio de gases hasta que los broncodilatadores y los corticoesteroides mejoren la obstrucción de la vía aérea.
Criterios de ventilación en el AB grave:
Clínicos
Espirométricos y gasométricos
Recomendaciones para la ventilación mecánica en el asma bronquial grave
Ventilación no invasiva (VNI)
En la actualidad se dispone de técnicas de ventilación no-invasiva e invasiva. La ventilación no-invasiva por máscara facial puede ofrecer un soporte ventilatorio a corto plazo para algunos pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica que se muestren cooperadores y que sean capaces de proteger sus vías aéreas. Es razonable dar al asmático un ensayo de VNI durante 1-2 horas en UCI si no hay contraindicaciones y existen facilidades para ello, y evaluar luego la intubación si falla o empeora el paciente. Los ventiladores de alto flujo diseñados especialmente para NIV que permiten fugas significativas son mejor tolerados que los convencionales.
Intubación
Para garantizar la vía aérea artificial se sugiere el empleo de la secuencia rápida de intubación con el empleo de benzodiazepinas de acción corta o propofol y/o succinilcolina realizada por personal experto.
Modos de ventilación
Los preferidos en el momento posterior a la intubación son los controlados. Los pacientes en estado asmático no sólo tienen un aumento del trabajo de la respiración sino que están severamente agotados. Algunos estudios sugieren que se requiere de un período de al menos 24 horas para que el paciente recupere sus fuerzas, por lo que parece aconsejable que se mantenga en algún modo controlado durante este tiempo antes de pasar a un modo mixto o asistido.
No existe acuerdo sobre el empleo de modos controlados por presión o volumen y ambos se usan ampliamente en la literatura revisada. En los modos controlados por presión, las presiones de la vía aérea pueden mantenerse a un nivel preseleccionado con independencia de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio. En los modos por control de volumen se entrega un volumen prefijado por el operador y la presión de la vía aérea pasa a ser una variable dependiente. La ventilación con control de presión parece más apropiada para mantener la presión de la vía aérea, especialmente en el estado asmático en el cual la resistencia varía rápidamente.
FiO2
En el estado asmático no complicado el mecanismo predominante responsable de la hipoxemia es la baja relación V/Q y el verdadero cortocircuito no contribuye significativamente a ella. Por ello es relativamente sencillo corregir la hipoxemia con fracciones relativamente bajas de oxígeno. En la mayoría de los pacientes una FiO2 de 30-50 % es suficiente para mantener una PaO2 por encima de 60 mm Hg. Si con estas concentraciones de O2 no se logran estos objetivos debe sospecharse alguna complicación. La corrección de los niveles elevados de PCO2 no es una prioridad (ver adelante).
Presión positiva al final de la espiración (PEEP por sus siglas en inglés)
El uso de PEEP extrínseca no es recomendado en pacientes que estén sedados y/o relajados debido a que se incrementa el volumen residual funcional. Para pacientes con respiración espontánea el uso de pequeñas cantidades de PEEP (5-6 cm H2O) disminuye el gradiente de presión requerido para sobrepasar la auto-PEEP y por tanto disminuir el trabajo inspiratorio de la respiración.
Estrategias de ventilación
La estrategia fundamental de ventilación debe estar encaminada a reducir la hiperinsuflación dinámica (auto-PEEP) propia de estos pacientes, en los que existe una marcada tendencia al atrapamiento de aire. Indicar ventilación con presión positiva a un paciente con un tórax hiperinsuflado puede empeorar la hemodinámica y causar una abrupta caída de la tensión arterial. Debido a que las vías aéreas están heterogéneamente estrechadas, las porciones menos involucradas del pulmón pueden desarrollar expansión pulmonar excesiva cuando se exponen a altas presiones de insuflación con peligro inminente de barotrauma.
La reducción de la hiperinsuflación se alcanza tratando de mantener tiempos espiratorios lo más largos posibles para lo cual se deben emplear bajos volúmenes corrientes (6-7 ml/kg) con menores tiempos inspiratorios para mantener una presión meseta ≤ 30 cm H2O. Para ello deben emplearse altos flujos inspiratorios con el consiguiente incremento de las presiones pico, lo cual puede, teóricamente, aumentar el riesgo de barotrauma. Por ello se requiere además el empleo de bajas frecuencias respiratorias, usualmente 12-14 respiraciones/minuto.
Como se infiere de lo antes señalado estas estrategias pudieran generar cierto grado de hipoventilación. No obstante la hipercapnia resultante es bien tolerada si se desarrolla lentamente y la PCO2 se mantiene por debajo de 90 mm Hg. Raras veces es necesario el empleo de alcalinos para corregir la acidosis.
Ajuste inicial recomendado
Sedantes
Usar anticoagulación y protección gástrica según los protocolos del servicio para pacientes ventilados en la prevención de los accidentes tromboembólicos y la neumonía asociada al ventilador.
Precauciones después de acoplar el paciente al ventilador mecánico.
1. Observar la expansibilidad de ambos hemitórax.
2. Auscultación minuciosa de ambos hemitórax.
3. Ajustar la inspiración y espiración.
4. Realizar espirometría cada 4 horas o según criterio médico.
5. Gasometría: Se indica a los 30 minutos aproximadamente después de haberse comenzado la ventilación y se evalúan los cambios ocurridos. Luego se indica según criterio médico.
6. Aspirar secreciones cada vez que sea necesario. La aspiración rutinaria de secreciones bronquiales no es aconsejable ya que puede incrementar el broncoespasmo. Sólo se recomienda en aquellos casos que tienen abundantes secreciones que dificulten la adecuada ventilación o en presencia de atelectasias, en cuyo caso será de elección la broncoscopio como método terapéutico de mayor eficacia. Para evitar el broncoespasmo por aspiración se recomienda la instilación de 40 mg. de lidocaína disueltos en 5-10 ml de cloruro de sodio 0,9 % 5 minutos antes de la aspiración, lo cual ha demostrado que previene la contracción del músculo bronquial y evita la liberación de mediadores.
7. Realizar instilaciones traqueo bronquiales con 2 ml de solución salina más 2 ml de agua destilada según sea necesario para fluidificar las secreciones y favorecer su aspiración. No debe realizarse en forma rutinaria.
8. Capnometría permanente.
9. Oximetría permanente
10. Rayos X de tórax a diario.
GUÍA DE EVALUACIÓN
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