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INVESTIGACIÓN PEDAGÓGICA

¿Epidemiología clínica, medicina basada en la evidencia y guías de prácticas clínicas vs. método clínico?

Clinical Epidemiology, Evidence Based Medicine and Good Clinical Practice Guidelines vs. Clinical Method?

1 Hospital General Universitario "Dr Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100
2 Hospital Pediátrico Universitario "Paquito González Cueto”, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100


RESUMEN
La medicina basada en la evidencia, como corriente o enfoque de la práctica médica actual, y el empleo de las guías de práctica clínica en la actividad asistencial constituyen elementos importantes que, bien utilizados, contribuyen a mejorar la práctica profesional al facilitar la toma de decisiones médicas en el diagnóstico y terapéutica a emplear en los enfermos, pero no sustituyen al método de la profesión para la asistencia a pacientes: el método clínico. Este artículo tiene como propósito analizar el papel de la epidemiología clínica, la medicina basada en evidencias y las guías de prácticas clínicas en la toma de decisiones médicas; así como la relación que se establece entre las primeras y  el método clínico.


Palabras clave: epidemiología, medicina basada en evidencia, guía de práctica clínica, diagnóstico diferencial

ABSTRACT
Evidence Based Medicine, as a trend or approach to the medical practice nowadays, and the use of Good Clinical Practice Guidelines in the assistance activities are core elements that contribute to improve the professional practice and the decision making process in diagnosis and therapy; but they do not substitute the professional method for patients assistance: the clinical method. The purpose of this article is to analyze the role of clinical epidemiology, evidence based medicine and good clinical practices guidelines in the decision making process, as well as the relation established between those and the clinical method.


Keywords: epidemiology, evidence-based medicine, practice guideline, diagnosis, differential

INTRODUCCIÓN

En el contexto actual de la atención médica y la práctica clínica en el mundo han surgido la epidemiología clínica y la medicina basada en evidencias con el objetivo de organizar la práctica clínica diaria y las decisiones correspondientes. De acuerdo con estas tendencias, es frecuente ver proliferar guías de prácticas clínicas que orientan la actuación del médico en su quehacer asistencial.

El presente artículo tiene como propósito analizar brevemente el papel de la epidemiología clínica, la medicina basada en evidencias y las guías de prácticas clínicas en la toma de decisiones médicas; y de hecho, la relación que se establece entre las primeras y el método clínico, relación erróneamente interpretada en ocasiones en detrimento del método profesional del médico.

 

DESARROLLO

La epidemiología clínica, la medicina basada en evidencias y las guías de prácticas clínicas están estrechamente interrelacionadas. Primeramente, analizaremos la relación que se da entre estos conceptos, para seguidamente analizar la relación entre ellos y la toma de decisiones médicas y el método clínico.

La epidemiología clínica es una disciplina de aparición relativamente reciente que tiene como propósito ofrecer nuevas "herramientas metodológicas" dirigidas al análisis de la eficacia, la eficiencia y la efectividad de procedimientos diagnósticos y terapéuti­cos que los clínicos emplean diariamente con sus enfermos, cuyos resultados no siempre están suficientemente demostrados. Uno de sus objetivos es organizar, estructurar y racionalizar mejor la investigación clínica en su orientación al proceso de toma de decisiones.(1-3)

La Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos define la medicina basada en la evidencia como el "proceso de búsqueda, valoración y empleo sistemático de los hallazgos de las investigaciones contemporáneas como base para la toma de decisiones clínicas". Dicho de otra manera, representa el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y tratamiento de pacientes individuales. Practicar la medicina basada en la evidencia significa integrar la competencia, experiencia o pericia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la revisión sistemática de la literatura médica.(4-9)

Las guías de prácticas clínicas constituyen un conjunto de orientaciones, bien sistematizadas, elaboradas con el fin de ayudar a médicos y pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada en circunstancias clínicas concretas, basadas en las que se consideran como las mejores entre las diferentes opciones de diagnóstico y tratamiento para tal circunstancia.

A partir de estos elementos conceptuales muy generales es fácil identificar la relación que se establece entre ellos. El concepto que constituye el núcleo de esta relación es el de medicina basada en la evidencia, la cual tiene en la epidemiología clínica su basamento metodológico y la fuente de la cual se nutre; y se concreta en la práctica, se materializa, mediante las guías de prácticas clínicas.(10-12)

El hilo conductor en esta relación lo constituye un objetivo que generaliza esa relación: el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia médica al facilitar la toma de decisiones clínicas por los médicos en la atención a individuos enfermos. Y aquí está explícitamente declarado el papel que juegan la epidemiología clínica, la medicina basada en la evidencia y las  guías de prácticas clínicas en la toma de decisiones médicas.

De esta relación con la toma de decisiones médicas se deduce entonces la relación con el método clínico,  a partir del planteamiento de que el método clínico es precisamente el método para llevar a cabo la toma de decisiones médicas.

Ahora bien, cuando nos referimos a la toma de decisiones médicas como manera mediante la cual el médico se relaciona con su objeto de trabajo, o sea, cuando nos referimos a la toma de decisiones médicas como habilidad profesional, debemos recordar que las habilidades, como categoría didáctica, poseen una estructura. Esta estructura esta compuesta por una base gnosológica (constituida por los conocimientos), un componente ejecutor (conformado por el sistema de acciones y operaciones de la habilidad) y un componente inductor (dado por las motivaciones y los objetivos).

Precisamente el lugar de la medicina basada en la evidencia, a través de sus instrumentos operacionales que son las guías de prácticas clínicas, está en la base gnosológica de la habilidad toma de decisiones médicas. Ellos aportan información, datos, conocimientos, aportan lo que se conoce como "evidencia externa", y el médico debe combinar esta evidencia externa con la experiencia individual para construir su propio conocimiento. En cambio, el lugar del método clínico está en el componente ejecutor de la habilidad toma de decisiones médicas, porque el método clínico aporta el sistema operacional de la habilidad, sus invariantes funcionales, y aporta la lógica de ejecución de estas invariantes.

La medicina basada en la evidencia y las guías de prácticas clínicas facilitan la toma de decisiones por el médico mediante conocimientos generalizados; el método clínico es quien permite llevar a cabo el proceso de toma de decisiones en sí. Es durante la ejecución de la habilidad toma de decisiones médicas mediante el método clínico, que el sujeto (sea estudiante o médico) determina si asume o desestima una evidencia externa sugerida en las guías de prácticas clínicas en la solución del problema en un individuo concreto, al tener en cuenta las particularidades de este.

 

CONSIDERACIONES FINALES

Es sumamente importante que los médicos comprendan que la medicina basada en la evidencia, como corriente o enfoque de la práctica médica actual, y el empleo de las guías de prácticas clínicas en la actividad asistencial constituyen elementos importantes que, bien utilizados, contribuyen a mejorar la práctica profesional al facilitar la toma de decisiones médicas en el manejo diagnóstico y terapéutico de los enfermos, pero NO sustituyen al método de la profesión para la asistencia a pacientes: el método clínico.

El médico asistencial siempre estará obligado en primer lugar, a considerar la mejor "evidencia externa" existente para la solución del problema de salud de su paciente, pero acto seguido y en segundo lugar, estará obligado a evaluar la conveniencia de aplicar dicha evidencia en su paciente concreto. Recordemos que no se tratan enfermedades sino enfermos.

Ello es posible sólo mediante el método clínico. Un método clínico que abarque tanto el diagnóstico como el tratamiento del enfermo. De esta manera, es el método clínico la herramienta profesional imprescindible que le permite al médico resolver la contradicción dialéctica que se da en la asistencia médica entre lo general del conocimiento, de las enfermedades, y lo singular de los enfermos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Espinosa A. Interrogantes y tendencias en la clínica a las puertas del siglo XXI. Rev Cubana Salud Públic [serie en Internet]. 2002 [citado 11 Ene 2007];28(3):[aprox. 6p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0864-34662002000300005&lng=es&nrm=iso&tlng=es
2 Espinosa AD. ¿Epidemiología clínica o epidemiología para clínicos?. Archivos del Ateneo Juan César García. 2000;1:64-71
3 Sackett D, Haynes B, Guyatt G y Tugwell P. Epidemiología clínica.Ciencia básica para la medicina clínica. 2da ed. México,DF: Editorial Panamericana; 1998
4 Sackett D, Straus S, Richardson S. Evidence Based Medicine.How to practice and to teach Evidence-Based Medicine. 2da ed. Toronto: Churchill Livingstone; 2000
5 Doval HC, Tájer CD. Evidencias en cardiología. 2da ed. Buenos Aires: GEDIC; 2001
6 Tájer CD, Doval HC. Medicina basada en la evidencia. En:Reussi R.Evidencias en medicina interna.2da ed. Buenos Aires: Fundación Reussi; 2002; p. 33-56
7 Hidalgo Hidalgo OR. Medicina basada en evidencias. Quito: Pontificia Universidad Católica del Ecuador; 1999
8 Palacios A, González A. Medicina basada en evidencias.Un mundo nuevo por descubrir.[Editorial]. Medicina Interna(México). 1999;15(2):iv-vi
9 Cañedo R, La O J, Montejo M, Peña K. De la medicina popular a la medicina basada en evidencia:estado de la investigación científica en el campo de la medicina tradicional. ACIMED [serie en Internet]. 2003 [citado 20 Ago 2008];11(5):[aprox. 9p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352003000500007&lng=es&nrm=iso
10 Sobrido Prieto M, González Guitián G. Bibliografía básica para elaborar guías clínicas.Sitios con guías o material para elaborarlas. La Coruña: Biblioteca del Complejo Hospitalario "Juan Canalejo"; 2004
11 Hurwitz B. Legal and clinical considerations of clinical practice guidelines. BMJ. 1999;318:661-4
12 Casariego E, Briones E, Costa C. Qué son las guías de buena práctica clínica (GPC). Guías Clínicas. 2007;7 Suppl 1:1

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Editada en la Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos. Directora: Dra.C Dunia María Chavez Amaro