INTRODUCCIÓN
La definición de un rostro atractivo y agradable es una cuestión subjetiva en la que intervienen múltiples factores (cultura, personalidad y gustos personales, origen racial, edad, etc.). Se sabe que las características faciales difieren entre las diversas razas y grupos étnicos. La estética facial es el resultado del equilibrio y armonía de las simetrías y proporciones resultantes del estudio morfológico facial; esta se refiere al grado de belleza de un rostro, correlacionándolo con el nivel de autoestima, salud y bienestar.(1)
La asimetría facial subclínica es común y se puede considerar dentro de los parámetros de normalidad; esta asimetría se convierte en patológica cuando presenta alteraciones funcionales y cosméticas que implican dolor en la función, modificaciones de la dinámica de función (desencadenando cambios adaptativos y degenerativos de la morfología normal) y alteraciones psicosociales ocasionadas, en parte, por la anomalía de la forma facial.(2)
Las deformidades faciales se expresan como alteraciones métricas perceptibles en la proporción o simetría facial, en desacuerdo con los cánones de belleza y aceptación social históricamente concretos, con repercusión en la psicología del sujeto y su entorno.(3,4)
La tendencia al aumento de los defectos faciales y de estructuras adjuntas del rostro por disímiles causas, entre las cuales se destacan el envejecimiento de la población, el incremento de la accidentabilidad y las lesiones oncológicas, así como los avances científicos en las especialidades quirúrgicas, que redundan en disminución de la mortalidad y aumento de la esperanza de vida.(5)
El estudio de las deformidades faciales es un campo poco explorado en la literatura científica. De forma general, el conocimiento científico del tema que hoy se maneja se encuentra fraccionado de acuerdo a las diferentes líneas de trabajo de cada autor y enfocado fundamentalmente al tratamiento de esta afección siempre tan complicado. Como afirman León Batallas y colaboradores,(5) la rehabilitación facial es una tarea ardua que requiere una reconstrucción compleja, individualizada para cada defecto y adaptada a las necesidades del paciente.
Para el manejo quirúrgico del paciente es vital el uso del examen clínico radiográfico individual de cada caso, y en relación con los hallazgos es que discriminan las diversas alternativas terapéuticas disponibles en este campo. Desde el punto de vista clínico, las proporciones faciales son utilizadas en el análisis del plano vertical de la cara y se dividen en tercios iguales por líneas horizontales trazadas a nivel del triquión, glabela, subnasal y mentón;(6) mientras el plano horizontal se explora por la simetría facial. Lo mismo ocurre con los planos imagenológicos, donde las deformidades faciales se expresan o se visualizan en imágenes correspondientes a planos verticales, como es el caso del sagital o el coronal, y el horizontal, que se corresponde con el axial.
No se encontró en la literatura científica revisada, ningún estudio nacional o internacional que analice el comportamiento radiográfico de las deformidades faciales agrupadas, con independencia de su origen causal, lo que constituyó una motivación para la presente investigación, la cual persigue el objetivo de describir el comportamiento imagenológico de las deformidades faciales en pacientes adultos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en pacientes con diagnóstico de deformidad facial, que acudieron al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Calixto García, en el período comprendido desde noviembre de 2017 a noviembre de 2019. Del universo de pacientes atendidos en este servicio se tomó una muestra no probabilística a conveniencia de 46 pacientes, el total de los tratados en consulta por los autores que cumplieron con los criterios establecidos para la investigación. Fueron incluidos pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de deformidad facial, quienes dieron su consentimiento informado para participar en el estudio; y se excluyeron aquellos con trastornos de la salud mentales y embarazadas. A todos los casos se les realizó tomografía multicorte a 3mm, donde se analizaron las siguientes variables:
- Plano: referido al plano imagenológico donde se observó la alteración anatómica: horizontal (unilateral o bilateral), vertical (1/3 o 2/3), ambos (unilateral de 1/3, unilateral de 2/3, bilateral de 1/3, bilateral de 2/3).
- Tipo de tejido: duro, blando, ambos.
- Magnitud: 2-10 mm, 11-30 mm, mayor de 30 mm.
La recolección de los datos se realizó mediante una planilla, vaciada para su procesamiento en una base de datos IBM SPSS Statistics 22.
Se utilizaron métodos de la estadística inferencial y analítica, como medidas de dispersión y tendencia central. Se utilizó la prueba exacta de Fisher con un nivel de confianza al 95 % para determinar las relaciones analíticas entre las variables estudiadas; así como los índices tau b de Kendall y el Rho de Spearman, para determinar correlaciones entre las distribuciones de los pacientes y las variables. Además, se calcularon frecuencias absolutas y relativas.
Se respetaron los procedimientos de buenas prácticas de clínicas y de la investigación. A cada paciente se le pidió verbal y por escrito su consentimiento informado para la utilización de sus datos en el estudio. La presente investigación formó parte de un proyecto con salida doctoral, aprobado por el Consejo Científico y Comité de Ética de la entidad.
RESULTADOS
Las deformidades de tejido blando fueron más frecuentes, representativas del 41,3 % del total de pacientes, seguidas de las que afectaban ambos tejidos (34,8 %). (Tabla 1).
Con respecto a la magnitud de los defectos, la mitad de los casos estudiados presentaron deformidades cuya magnitud oscilaba entre 11 y 30 mm, y cerca de la cuarta parte se distribuyó de 2-10 mm y con más de 30 mm. (Tabla 2).
Referente a la distribución de la variable plano, fueron mayoría los pacientes en los que se evidenció la deformidad en ambos planos (45,7 %); seguidos de aquellos con alteraciones en el plano horizontal (43,5 %); luego, las afecciones verticales con 10,9 %, todas ellas de un solo tercio facial. (Tabla 3).
Las correlaciones entre la distribución de pacientes y los conjuntos de variables plano/tipo de tejido y plano/magnitud resultaron negativas débiles; mientras que el tipo de tejido/magnitud presentó una correlación positiva moderada muy significativa, con valores de significación entre 0,001 a 0,003. Al aplicar el coeficiente de contingencia a las variables estudiadas, los tres análisis tuvieron valor superior a 0,5, es decir, una correlación moderada, y en el caso específico entre el plano y el tipo de tejido esta correlación fue fuerte. (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La cirugía maxilofacial es una especialidad compleja que abarca no solo a la cavidad bucal, sino a gran parte de la región craneofacial y puede llegar a comprender procedimientos reconstructivos en esta zona, resultantes de malformaciones craneofaciales, traumatología facial y extirpaciones de tumores bucales y faciales.(7)
Las deformidades faciales de forma general se generan por un desequilibrio importante en diferentes componentes del macizo facial, y pueden verse enmascaradas por compensación dentaria, de tejidos blandos y cambios posturales. Su significado y manejo reflejan a nivel global el estilo de vida y la cultura de los diferentes pueblos. Para su tratamiento es necesario devolver la función y los estándares de normalidad, los cuales pueden variar dependiendo de la moda, la cultura y la etnia. Cualquier alteración morfológica tiene una repercusión en el individuo como ser biopsicosocial y en la actividad humana circundante, ya sea de forma directa o indirecta.(5,8,9)
Guzmán y colaboradores(10) exponen que una de las características de los huesos que conforman el esqueleto facial es su fragilidad, con serias deformidades estéticas y funcionales posteriores a traumatismos y resección de neoplasias. Quijada(1) recuerda que la interpretación del desplazamiento real de los tejidos blandos es complicada y está influenciada por distintas variables que en algún momento pueden considerarse como cambios en el peso, posición de la cabeza y actividad muscular. Mientras, León y colaboradores(5) aseveran que la extirpación de lesiones tumorales extensas dan lugar, a menudo, a importantes defectos óseos y de partes blandas, con sus consiguientes secuelas estéticas y funcionales. En esos casos la asimetría es mayor a medida que mayor sea el volumen óseo perdido, con una movilización de los tejidos blandos, tanto en sentido horizontal (expresado por el hundimiento) como vertical.
El estudio por planos no es nuevo, se ha venido desarrollando sobre todo desde la cirugía ortognática. Este se incluye dentro del análisis imagenológico utilizado en los preoperatorios de rutina, para el diagnóstico y tratamiento de las deformidades faciales. Según Ravelo y colaboradores,(8) la apariencia facial tiene un conjunto de componentes esqueléticos y blandos, que al encontrarse alteradas pueden generar alteraciones sagitales, verticales y transversales que en conjunto son alteraciones complejas de la forma facial. Es importante identificar los cambios transversales, sagitales y verticales involucrados en la deformidad para poder obtener resultados eficientes en la devolución de la estética facial.
Kammann(11) menciona que la simetría vertical evalúa la proporción entre los tercios faciales a través de líneas de referencia perpendiculares al plano medio sagital, que son tangentes a estructuras visibles: la raíz del cabello (punto Trichion), las crestas superciliares (punto Glabela), la línea subnasal (punto subnasal), y una última en el borde inferior del mentón (punto mentoniano), dividiendo así la cara en tres tercios: superior, medio e inferior. El paralelismo o divergencia de estos planos verticales sirve para valorar la simetría y localizar el defecto.
Huentequeo y colaboradores(12) afirman que la falta de protocolos y patrones de estudio hacen complejos los análisis comparativos entre diferentes grupos de individuos. En la planificación de modificaciones faciales, el movimiento de estructuras óseas y dentarias son altamente predecibles, sin embargo, la predicción de movimiento de tejidos blandos es aún insuficiente para reconocer con seguridad los desplazamientos faciales, pudiendo incluso generar cambios faciales poco deseados y fuera de lo proyectado. De esta forma, el análisis de tejidos blandos de la cara debe ser detalladamente estudiado.
Las variables plano y magnitud se discutirán en conjunto, ya que las alteraciones morfológicas que se expresan como deformidades faciales solo se vuelven medibles sobre los planos de estudio imagenológicos. En la literatura no se encontraron otras investigaciones que las estudien como tal, a pesar de ser conocidas y abordadas.
Aun así, Cazenave y colaboradores(13) exponen que dimensionar implica dar tamaño o magnitud al defecto, medirlo. Lo que constituyó un problema antaño, hoy tiende a desaparecer con el desarrollo científico técnico y el advenimiento de la era digital, pues este proceder deja de depender en gran medida de la pericia del hombre, y se auxilia de otros sistemas de imágenes, como las tomografías computarizadas con cortes que se establecen según planos coronales, axiales o transversales, los cuales permiten mediciones dentro del mismo programa desde cualquier punto.
Alas y colaboradores(14) comentan que el tipo y la cantidad de deformidades se definen respecto al cráneo en su totalidad con ayuda de tres planos de orientación: horizontal, sagital y transversal y cada uno de ellos se estudia en relación céntrica.
Beltrán y colaboradores,(15) por su parte, exponen que mediante la comprensión de los cambios radiográficos asociados con los procesos patológicos, el clínico puede clasificar las lesiones en categorías generales de enfermedad, lo cual se traduce en una interpretación lógica y un plan de tratamiento adecuado.
McMahon y colaboradores(16) refuerzan que la tomografía computarizada es la principal investigación diagnóstica, y tanto los cortes axiales como los coronales juegan un papel esencial. En ausencia de cortes coronales, las imágenes reconstruidas son útiles. Se recomienda el uso de un ordenador para ver las imágenes, sobre todo las reconstrucciones multiplanares, que permiten apreciar con mayor detalle la naturaleza tridimensional de las lesiones que las copias impresas. Existe poca información que no pueda obtenerse de un examen cuidadoso de las imágenes coronales y axiales.
Las deformidades faciales pueden combinarse y coexistir, requiriendo así una terminología adicional que vas más allá de los desplazamientos lineales. Por ello, para la descripción de las deformidades y de los movimientos óseos se ha tomado del campo de la aviación la terminología “pich”, “yaw” y “roll”, términos que describen la rotación esquelética en el plano sagital, transversal y coronal, respectivamente. Así, pueden describirse tanto las desviaciones de la norma como las deformidades esqueléticas en los tres planos del espacio.(17) A consideración de los autores estos desplazamientos se expresan tanto en el plano horizontal como en el vertical y son medibles en ambos, por lo que no se utilizaron en esta investigación, aun cuando son de gran valor para enfocar el tratamiento.
Gellrich y colaboradores(18) enfatizan que la medición correcta de las distancias entre las estructuras anatómicas ayuda a determinar la gravedad de la deformación. Afirmación con la que los autores de esta investigación coincidimos.
Olate y de Moraes,(19) por ejemplo, argumentan que mientras aumenta el grado de asimetría, los sujetos determinan mayor necesidad de una cirugía que repare la estética y la función, señalando que cuando la asimetría de mentón se desvía 10 mm desde la línea media, existe una alta demanda por corregirlo quirúrgicamente, aunque esta demanda disminuye también de forma proporcional al aumento de la edad del paciente y a la disminución de la percepción de la estética facial. También concluyen que, con solo 5 mm de desvío del mentón desde la línea media, ya existe una percepción de cualquier observador de que existe una asimetría facial. Soto y colaboradores,(20) en otro estudio, esta vez en Cuba, consideraron como defecto grande aquel de 4 mm o más, y pequeño cuando fue menor que esta cifra.
El conocimiento del comportamiento imagenológico de las deformidades faciales permitirá, en primera instancia, poder manejar los recursos necesarios para las diferentes poblaciones en cuanto a tratamiento, puesto que es imprescindible un diagnóstico correcto, con vistas a realizar los tratamientos mínimos requeridos e individualizados en cada caso. Esta investigación, por su enfoque, expone resultados pioneros, pues a pesar de que, dentro del perfil de la especialidad, el tratamiento de las deformidades y el uso de la imagenología como medio auxiliar de diagnóstico no son nada nuevo, el enfoque integralista que se propone no es común.
Se concluye que el comportamiento imagenológico de las deformidades faciales presentó un predominio del tejido blando, en ambos planos y con una magnitud entre 11-30 mm. Las variables imagenológicas estudiadas tienen un comportamiento interdependiente; por lo que es recomendable la generalización de este enfoque para profundizar el estudio y tratamiento de estas entidades patológicas.
Conflicto de intereses:
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Contribución de autores:
Conceptualización: Elizabeth Blanco Moredo
Análisis formal: Patricia Pérez Ramos
Curación de datos: Lázaro Yunier Dunán Mesa
Supervisión: María Elena Gutiérrez Hernández
Redacción- borrador original: Elizabeth Blanco Moredo
Redacción- revisión y edición: Elizabeth Blanco Moredo, Carlos Valdés Collazo
Financiación:
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “General Calixto García” (La Habana, Cuba)
