INTRODUCCIÓN
Los tumores del tracto urinario superior (TUS) representan menos del 5 % de todas las neoplasias uroteliales, con un porcentaje de recurrencia superior al 90 % y una supervivencia a los 5 años que oscila entre el 30-60 %.(1)
Los tumores uroteliales son neoplasias frecuentes, sobre todo en su localización vesical y el tipo histológico principal es el carcinoma epitelial de células transicionales. Las características más destacadas de estos tumores son su carácter recidivante y el riesgo de progresión de estadio (infiltración tisular) y de grado (diferenciación histológica), que los convierten en verdadera «espada de Damocles» para los pacientes: el 70 % de los tumores superficiales recidivan y el 10-20 % progresan hacia un grado más grave.(2,3,4)
Muchos factores ambientales contribuyen al desarrollo de este tipo de tumores, varios de ellos han sido implicados en la génesis de los tumores de vías urinarias: analgésicos como la fenacetina, factores ocupacionales, ciclofosfamida, infecciones crónicas y litiasis; sin embargo el tabaco es uno de los principales factores, el riesgo en los fumadores se incrementa seis veces más por lo que el tabaco y la exposición profesional siguen siendo los principales factores de riesgo exógenos relacionados con su aparición. La exposición al tabaco incrementa el riesgo relativo de sufrir un tumor del tracto urinario superior de 2,5 a 7, tienen un pico de incidencia en la década de los 70-80 años, y son tres veces más prevalentes en hombres que en mujeres.(5,6,7)
Los pacientes con tumores del tracto urinario superior comúnmente se presentan con hematuria (56-98 %) y ocasionalmente refieren dolor en el flanco; solo el 10-15 % de las lesiones se detectan de forma incidental en los estudios de imagen.(1,8)
El diagnóstico se basa, fundamentalmente, en la historia clínica, la exploración física y los estudios de imágenes (ecografía y urotomografía computarizada) y en la toma de muestras durante una cistoscopia para el estudio histológico. (9,10)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 79 años, de color de piel blanca, masculino, fumador inveterado, de procedencia urbana, jubilado. Presentó antecedentes de padecer de hipertensión arterial esencial desde hacía más de 20 años, para lo cual lleva tratamiento de forma regular con Enalapril (20 mg) diarios.
Recurrió al Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos por presentar un cuadro de hematuria, de inicio intermitente y luego se hizo más frecuente, de tres meses de evolución, sin otra sintomatología asociada.
Al examen físico no se constataron alteraciones de interés relacionadas con este cuadro, el examen físico de la próstata fue normal.
Se ingresó para ser estudiado por el Servicio de Urología.
Se le realizaron varios estudios complementarios, hemograma completo y hemoquímica sanguínea completa con resultados normales, se le realizó cistoscopia que resultó sin hallazgos en relación con el cuadro clínico descrito.
Entre los estudios de imágenes se realizó ecografía renal que informó la visualización de una pelvis extrarrenal con predominio de la hipoecogenicidad.
Se realizó tomografía axial computadorizada simple y con contraste endovenoso. (Fig. 1).
Informe de TAC: riñón derecho: se observa dilatación de la pelvis, la cual tiene crecimiento extrarrenal, en el estudio contrastado existe aumento de la densidad a este nivel (más de 30 UH), en la fase de eliminación se observa defecto de lleno por lesión tumoral hiperdensa de aproximadamente 38 x 24 mm en relación con proceso ocupativo de vías excretoras, existe buen nefrograma renal y retardo en la eliminación por este riñón. RI normal con buena captación y eliminación del contraste.
Luego de tener el diagnóstico imagenológico, se decidió la intervención quirúrgica. Se le practicó una nefrectomía total cuya pieza operatoria informó un diagnóstico histológico de carcinoma de células transicionales grado II con infiltración a planos musculares.
Se siguió tratamiento, posteriormente, con quimioterapia en el Servicio de Oncología.
El paciente tuvo una evolución clínica favorable tras un año de la cirugía.
DISCUSIÓN
El concepto de tumor en la vía urinaria superior se refiere a aquellas neoplasias que afectan la vía excretora, comprendida entre el meato ureteral y la papila renal; se desarrollan a partir de células epiteliales transicionales que revisten la vía excretora conformando el urotelio.(10)
En la literatura revisada se describen como tumores raros pero se ha incrementado su incidencia en los últimos años, con una tasa variable de incidencia que se señala entre 1 y 5 % de los tumores malignos del tracto urinario en los diferentes estudios realizados.(6, 7,9) Afectan en mayor frecuencia al sexo masculino, posiblemente relacionado con los factores de riesgo que se describen, los cuales están más presentes en este sexo. Es más diagnosticado en edades avanzadas.
Desde el punto de vista clínico aparece la hematuria como el síntoma más frecuente, presente hasta en un 90 %,(10) aunque puede parecer dolor por compresión y obstrucción de la vía excretora, así como otros síntomas como la disuria, polaquiuria y síntomas generales típicos del paciente oncológico, los cuales no estuvieron presentes en este paciente.
Son varios los estudios imagenológicos que nos permiten confirmar este diagnóstico como son la ecografía, la urografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética.
La utilidad de la TAC constituye una parte importante de diferentes Guías de actuación para diagnosticar afecciones urológicas. Siendo de gran utilidad en el diagnóstico de litiasis, malformaciones vasculares en la unión pieloureteral, anomalías congénitas, neoplasias del tracto urinario, valoración de las metástasis y extensión por contigüidad de las neoplasias urinarias, así como también para la evaluación de las masas renales.(10,11,12,13)
Dentro de los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de las neoplasias de la pelvis renal existen: nefrectomía simple, pielectomía conservadora, nefroureterectomía y nefroureterectomía con resección de un segmento de la vejiga.(10, 14,15)
Podemos concluir que, en el diagnóstico precoz, tienen un papel fundamental las imágenes tomográficas, al permitir identificar un tumor de las vías excretoras urinarias superiores en pelvis renal derecha. Se trazó estrategia terapéutica inicialmente quirúrgica y a continuación quimioterapia, logrando una evolución satisfactoria y contribuir a la sobrevida de este paciente.
Conflicto de intereses
Los autores no presentan conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Conceptualización: Masleidy Valladares Valle; Luciano Núñez Almoguea.
Visualización: Masleidy Valladares Valle; Bárbara Miladis Depestre Rabí.
Redacción del borrador original: Nery María Díaz Yanes; Bárbara Miladis Depestre Rabí.
Redacción, revisión y edición: Luciano Núñez Almoguea.
Financiación:
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima. Cienfuegos. Cuba.
