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ARTÍCULO ORIGINAL

Construcción y validación del Cuestionario Conciliación vida laboral-familiar como factor de calidad en servicios estomatológicos

Construction and validation of the work-family life reconciliation questionnaire as a quality factor in dental services

1 Clínica Estomatológica Julio Antonio Mella, Guantánamo, Guantánamo, Cuba
2 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo, Cuba
3 Escuela Nacional de Salud Pública, La Habana, La Habana, Cuba
4 Policlínico Omar Ranedo Pubillones, Guantánamo, Guantánamo, Cuba


RESUMEN

Fundamento: la conciliación vida laboral-familiar se convierte en un factor de calidad en los servicios.
Objetivo: validar un cuestionario sobre conciliación vida laboral – familiar como factor de calidad en servicios estomatológicos.
Métodos:
se realizó un estudio de innovación tecnológica en Guantánamo en el período enero-abril de 2017. Se utilizó el criterio de expertos mediante la técnica Delphi, se seleccionaron expertos según el coeficiente de competencias. Para la validación de contenido se siguieron los criterios de Moriyama, la confiabilidad interna se evaluó con un pilotaje, para este se realizó un muestreo intencional. La consistencia interna se determinó a través del cálculo del coeficiente alfa de Cronbach.
Resultados: la valoración de los expertos en la primera ronda de la técnica Delphi permitió realizar modificaciones a la propuesta, en la segunda y tercera valoraron adecuadamente todos los ítems, la validación de contenido determinó una alta correlación entre estos; además las categorías propuestas, incluidas en la construcción del cuestionario, fueron adecuadas. El pilotaje posibilitó realizar algunos ajustes y modificaciones para elaborar la versión final del cuestionario. El índice de consistencia interna alfa de Cronbach resultante fue igual o superior a 0,70 en todos los ítems.
Conclusiones: el cuestionario diseñado asegura la evaluación de la conciliación vida laboral-vida familiar como factor de calidad de los servicios estomatológicos. Los resultados de las técnicas aplicadas permiten, al realizar algunas modificaciones en la propuesta inicial, que la versión final validada sea fiable y esté disponible para su uso con fines investigativos.



Palabras clave: equilibrio entre vida personal y laboral, encuestas y cuestionarios, servicios de salud dental

ABSTRACT

Foundation: work-family life balance becomes a quality factor in services.
Objective: to validate a questionnaire on work-family life reconciliation as a quality factor in dental services.
Methods: a study of technological innovation was carried out in Guantánamo from January to April 2017. Expert criteria was used through Delphi technique, experts were selected according to competence coefficient. Moriyama criteria was followed for content validation, internal reliability was evaluated with a pilot test with an intentional sampling was performed. Internal consistency was determined by calculating the Cronbach's alpha coefficient.
Results: experts' assessment in the first Delphi round allowed modifications to the proposal, in the second and third all the items were adequately assessed, content validation determined a high correlation between them; furthermore, the proposed categories, included in the construction of the questionnaire, were adequate. Piloting made it possible to make some adjustments and modifications to prepare the questionnaire final version. The resulting Cronbach's alpha internal consistency index was equal to or greater than 0.70 in all items.
Conclusions: the designed questionnaire ensures the work-family life balance evaluation as a quality factor of dental services. The results these techniques allow the final validated version to be reliable and available for research purposes, when making some modifications to the initial proposal.



Keywords: work-life balance, surveys and questionnaires, dental health services

INTRODUCCIÓN

La conciliación vida laboral-vida familiar ha devenido en una necesidad, de hombres y mujeres, a partir de la incorporación masiva de estas al mercado laboral. El conflicto trabajo-familia tiene como base la tradicional división sexual del trabajo, donde a la mujer se le ha asignado históricamente el rol de los cuidados familiares y la responsabilidad del trabajo reproductivo no remunerado.(1-3)

El término conciliación es relativamente reciente y supone el avance de un concepto anterior centrado en el reparto de responsabilidades domésticas y familiares. Se dirige a superar las relaciones de desigualdad entre hombres y mujeres y a promover un cambio social hacia una nueva organización de la sociedad que supere los roles y responsabilidades que estos han asumido hasta ahora.(4,5)

Actualmente, Cuba muestra la emancipación de la mujer como un logro del proceso revolucionario donde se ha convertido en protagonista de los procesos sociales; no obstante, en el plano familiar y doméstico aún esa emancipación no se concreta. Esta situación se debe al carácter patriarcal de la sociedad cubana, hecho que se manifiesta en su organización sexista.(3,6)

Cuando existe conflicto entre la vida laboral y familiar de un trabajador se generan tensiones en sus roles que pueden afectar su desempeño laboral, se afecta la superación profesional, se ausenta al puesto de trabajo, llega tarde, puede existir insatisfacción de los pacientes, lo que se traduce en afectaciones de la calidad.(3,6)

Para realizar la evaluación de la conciliación vida laboral – vida familiar como factor de calidad en los servicios estomatológicos se necesita de un instrumento. Después de una amplia revisión bibliográfica, no se encontró alguno que se ajustara en este sentido. Los autores consideran adecuado para este fin el cuestionario por ser un instrumento de fácil aplicación y porque permite obtener una gran cantidad de información en el trabajo de campo sobre el tema conciliación por lo que se realizó esta investigación con el objetivo de elaborar y validar un cuestionario para evaluar la conciliación vida laboral – vida familiar como factor de calidad de los servicios estomatológicos.  

MÉTODOS

Mediante un estudio de innovación tecnológica se construyó y validó un cuestionario para evaluar la conciliación vida laboral-vida familiar como factor de calidad  de los servicios estomatológicos en Guantánamo en el período enero-abril de 2017.

Se utilizó el criterio de expertos.(5) Para seleccionarlos se determinó el coeficiente de competencia (K), que se obtuvo a partir del coeficiente de conocimiento (Kc) y el coeficiente de argumentación (Ka); además de otros criterios de inclusión, como ser profesionales vinculados a las investigaciones relacionadas con el tema género y calidad de los servicios, tener una categoría docente de Asistente, Auxiliar, Titular o Consultante, la categoría científica de Máster en Ciencias y/o Grado de Doctor en Ciencias así como dar su disposición a participar en el estudio.  El cuestionario se diseñó a partir de una amplia revisión bibliográfica de artículos sobre el tema donde se asociaron los elementos de la conciliación vida laboral-vida familiar con las dimensiones de la calidad: estructura, proceso y resultado.

Para la validación se utilizó la técnica Delphi(7,8) caracterizada por el anonimato en tres rondas. Se evaluó la estructura del cuestionario, cantidad de preguntas,  estructura y contenido de cada pregunta y su  interpretación según las categorías adecuada (A1) con dos puntos, poco adecuada (A2) con un punto e inadecuada (A3) con cero. En este caso cada experto como máximo podía otorgar dos puntos por tanto, se consideró desfavorable cuando la suma de la votación fuera menor de 14, por lo que se realizaría una revisión crítica y replanteamiento, aceptable con un resultado mayor de 14 y hasta 16, lo que requeriría modificaciones y de éxito cuando fuera mayor de 16 que no requeriría modificación.

 Para la evaluación del contenido de cada ítem se utilizaron  los siguientes criterios de Moriyama:(9)

 Razonable y comprensible: comprensión de los diferentes ítems que se evalúan en relación con el fenómeno que se pretende medir.

Sensible a variaciones en el fenómeno que se mide: si del instrumento puede derivarse un índice que muestre diferencias en la variable que se medirá.

Con  suposiciones  básicas  justificables  e intuitivamente razonables: si se justifica la presencia de cada uno de los ítems que se incluyen en el cuestionario.

Con componentes claramente definidos: si cada ítem se define claramente.

Derivable de datos factibles de obtener: si es posible obtener la información deseada a partir de las respuestas dadas ante el cuestionario.

Para la evaluación de contenido según los criterios de Moriyama se consideró un ítem como adecuado cuando el 70 % o más de los expertos lo evaluaron con la categoría mucho.  En la tercera ronda se unificaron los argumentos de las opiniones de los expertos emitidas en la segunda ronda y, con la finalidad de obtener un consenso de opiniones, la respuesta posible era de acuerdo o no de acuerdo.   A los expertos se les dio la posibilidad de modificar, sugerir, incluir o eliminar  ítems del cuestionario, esto permitió  mejorar la redacción de algunos.

Se realizó un pilotaje en una muestra de 10 estomatólogos y cinco directivos en el Servicio de Estomatología del Policlínico Asdrúbal López Vázquez, una población que no sería objeto de estudio, seleccionada mediante un muestreo intencional, pero con características semejantes a la estudiada para comprobar la comprensión,  redacción y la facilidad de interpretación de las preguntas. La validación de la consistencia interna del cuestionario se obtuvo mediante el cálculo del coeficiente alfa de Cronbach(11) y se consideró adecuado con valor igual o superior a 0,7.

La estabilidad del cuestionario en el tiempo se evaluó con el método del test-retest por lo que se aplicó el cuestionario en dos ocasiones a la misma población con un período entre las aplicaciones de cuatro semanas aproximadamente. Todos los participantes fueron debidamente informados de que sus respuestas serían analizadas como parte de un trabajo de investigación. Se garantizó el anonimato y tratamiento adecuado de los datos personales.

RESULTADOS

De las 12 personas convocadas como posibles expertos, nueve alcanzaron un K ≥ 0,8 considerado como alto y el promedio del grupo fue de 0,81; la metodología establece que pueden utilizarse a los expertos con K alto y medio. Se seleccionaron finalmente nueve expertos, de ellos seis Doctores en Ciencias y profesores titulares, tres Máster en Ciencias y profesores auxiliares.

El cuestionario se diseñó como resultado de una amplia revisión bibliográfica de artículos sobre el tema y se tomó como referente fundamental el cuestionario SWING de Interacción Trabajo-Familia validado por Bernardo Moreno en España y citado por Bocija Nogués(5) en el estudio comparativo del conflicto trabajo – familia en España y Cuba realizado en el año 2015. Este cuestionario también fue validado en algunos países como Chile, México y República Dominicana y se basa en el concepto de que el comportamiento de un trabajador es influido por ideas y situaciones, positivas y negativas, que se han construido y vivido en ambos dominios, la casa y el trabajo; en este caso que se presenta se asociaron dichas interacciones con las dimensiones de la calidad: estructura, proceso y resultado.

El cuestionario se diseñó con 23 preguntas cerradas, la propuesta inicial contaba con cuatro preguntas generales que incluyeron edad,  sexo y número de hijos menores de 14 años, personas dependientes bajo su responsabilidad como ancianos, enfermos o discapacitados,  cuatro preguntas relacionadas con la caracterización profesional donde se incluyeron nivel de especialización,  categoría científica, docente e investigativa. Contenía además 16 preguntas relacionadas con la conciliación vida laboral-vida familiar como factor de calidad de los servicios estomatológicos contenidas en las dimensiones estructura, proceso y resultado. 

Con respecto al análisis de los resultados de la aplicación del cuestionario, para los ítems relacionados con la evaluación de las dimensiones estructura, proceso y resultado se propuso la siguiente escala Likert: siempre (2), casi siempre (1), a veces (0), casi nunca (-1) y nunca (-2).  De esta manera se consideraron adecuados los ítems con valores mayores de cero, y los menores o iguales a cero como no adecuados. La evaluación de las dimensiones se realizó según el promedio de sus indicadores, adecuadas con un promedio mayor de cero y menor o igual a cero no adecuadas.

En la validación del cuestionario, en la primera ronda, tres de los aspectos evaluados: la estructura del cuestionario, estructura y contenido así como la interpretación de las preguntas alcanzaron la categoría de éxito por lo que no fue necesario realizar modificaciones en este sentido. En el aspecto cantidad de preguntas a responder obtuvo 15 puntos, seis expertos lo votaron como adecuada y 3 poco adecuada, se evaluó como aceptable y se realizaron modificaciones, se eliminaron dos preguntas. (Tabla 1).

El resultado de la primera ronda con respecto a los criterios de Moriyama mostró que en la categoría justificable se calificaron como adecuados 17 ítems, en la categoría discrimina 10 alcanzaron valores superiores al 70 %, en las categorías claramente definido, razonable y datos fáciles de obtener los ítems fueron votados como adecuados por el 100 % de los expertos.  Con estos resultados se realizaron las modificaciones de contenido correspondientes y se presentó a la segunda ronda de análisis por los expertos. (Tabla 2).

En la segunda ronda todos los aspectos fueron evaluados de éxito con respecto a la estructura del cuestionario, cantidad de preguntas a responder, estructura y contenido, así como la interpretación de las preguntas. (Tabla 3).

La evaluación de contenido en la segunda ronda mostró que el 100 % de los ítems resultaron adecuados para el 100 % de los expertos, por lo que no fueron necesarias nuevas modificaciones en este sentido. (Tabla 4).

En la tercera ronda el 100 % de los expertos estuvo de acuerdo con todos los ítems por lo que se mantuvieron todos en el cuestionario. En el pilotaje se  aplicó el cuestionario autoadministrado a 10 estomatólogos y cinco directivos en el servicio de estomatología del Policlínico Asdrúbal López Vázquez, ubicado en el área sur de la ciudad de Guantánamo.   Con esta aplicación fue necesario el ajuste en la redacción de algunos ítems con lo quedó elaborada la versión final del cuestionario.

El coeficiente alfa de Cronbach fue igual o mayor de 0,70 en cada ítem, como se muestra en la tabla 5, por lo que todos se mantuvieron en el cuestionario.

La versión final del cuestionario quedó estructurada, a partir de la evaluación realizada por los expertos, en 21 preguntas cerradas, una pregunta general que incluyó edad y  sexo,  cuatro preguntas relacionadas con la caracterización profesional donde se incluyeron nivel de especialización,  categoría científica, docente e investigativa  y 16 preguntas relacionadas con la conciliación vida laboral-vida familiar como factor de calidad de los servicios estomatológicos contenidas en las dimensiones estructura, proceso y resultado. (Anexo 1). 

DISCUSIÓN

En la literatura revisada se evidencia la necesidad, en no pocos estudios, de construir y validar instrumentos para la recogida de información en investigaciones científicas. En la mayoría de los casos se presentan la construcción y validación de cuestionarios. Los autores consideran que el análisis de la conciliación vida laboral-vida familiar como factor de calidad es necesario por lo que la evaluación realizada a través del cuestionario diseñado para tal efecto constituye una novedad.

Para la selección de los expertos los autores asumieron a Oñate Martínez et al., que plantaean “Se entenderá por experto, tanto al individuo en sí como a un grupo de personas u organizaciones capaces de ofrecer valoraciones conclusivas de un problema en cuestión y hacer recomendaciones respecto a sus momentos fundamentales con un máximo de competencia”.(7) Los resultados en la selección de los expertos coinciden con los de Jorna Calixto et al.(9)

 El diseño utilizado por los autores asocia la influencia de los ámbitos laborales y familiares sobre la calidad de los servicios, esto se logra por la articulación de los aspectos relacionados con la conciliación vida laboral-vida familiar con las dimensiones de la calidad como estructura, procesos y resultados; estas dimensiones son las propuestas por Avedis Donabedian(10) de la Universidad de Michigan, considerado el padre de la calidad de la atención en salud.

 Los resultados de la validación del cuestionario para evaluar la conciliación vida laboral-vida familiar como factor de calidad de los servicios estomatológicos coinciden con  los de Ballesteros Velázquez et al.(11) con el estudio “Validación de la versión en castellano del Cuestionario Community of Inquiry” y Jorna Calixto(9) en su estudio “Construcción y validación de instrumentos para directivos de salud desde la perspectiva de género”, en estos se realizaron modificaciones a partir del resultado de la primera ronda del método Delphi. Con esos estudios también coinciden los resultados de la segunda y tercera ronda.

Con respecto al pilotaje los hallazgos del presente estudio se corresponden con los de Sánchez Socarrás et al.,(12) en el “Diseño y validación de un cuestionario para evaluar el nivel de conocimientos generales en trastornos del comportamiento alimentario en estudiantes de ciencias de la salud”, donde fue necesario realizar algunos ajustes y modificaciones en las preguntas para poder elaborar la versión final del cuestionario. El cálculo del coeficiente alfa de Cronbach resultante de la presente validación coincide también con el de González Alonso et al.,(13) en estos casos se consideraron adecuados todos los ítems.

Estos resultados confirman la consistencia interna del cuestionario y coinciden con los de Silvestre y colaboradores,(14) en República Dominicana, y los de Jorna Calixto(9) antes mencionado. Según Carvajal et al.,(15) la validación de instrumentos debe lograr el mayor porcentaje posible en la consulta a los expertos y es lo alcanzado en el presente estudio. El cuestionario validado constituye una herramienta para la evaluación de la conciliación vida laboral-vida familiar como factor de calidad de los servicios estomatológicos y permite el desarrollo de análisis desde la perspectiva de género en la evaluación de calidad.

El cuestionario diseñado posibilita la evaluación de la conciliación vida laboral-vida familiar como factor de calidad de los servicios estomatológicos. Los resultados de las técnicas aplicadas permiten, al realizar algunas modificaciones en la propuesta inicial del cuestionario, que la versión final validada sea fiable y esté disponible para su uso con fines investigativos.

 

Conflicto de interés:

No existen conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores:

Yamilé Rodríguez Sotomayor y Alfredo Pardo Fernández: idea conceptual y revisión de la literatura

Ileana Elena Castañeda Abascal: análisis estadístico.

Yisel Maurín González-Longoria Ramírez: trabajo de campo.

Yamilé Rodríguez Sotomayor: escritura del artículo.

 Alfredo Pardo Fernández, Ileana Elena Castañeda Abascal: revisión crítica.

Financiación:

Clínica Estomatológica Julio Antonio Mella. Guantánamo.

.................................................................

El presente estudio es una salida del proyecto de investigación “Estrategia para limitar los efectos del androcentrismo en la calidad de los servicios estomatológicos”, debidamente aprobado Comité de Ética de la Investigación Científica y por el Consejo Científico de la clínica Julio Antonio Mella de Guantánamo.

ANEXO

Anexo 1

Cuestionario Conciliación  vida  laboral – vida familiar como factor de calidad de  los servicios estomatológicos.

La conciliación vida laboral- vida familiar es una necesidad tanto de hombres como de mujeres, depende de diversos factores y es un tema de mucha actualidad, por esta razón le pedimos que conteste las preguntas de forma sincera. Se garantiza la confidencialidad y el anonimato de toda la información que facilite en este cuestionario. Lea detenidamente las instrucciones, siempre debe marcar con una X la opción que corresponda en su caso. Muchas gracias por su colaboración.

Pregunta 1: a) Marque con una X su género     b) Edad (Años cumplidos)   ___

                       Mujer____ Hombre_____              

Pregunta 2: Marque con una x su nivel de especialización.

_____Dos especialidades             ____Especialista de segundo grado

 _____Una especialidad                _____Ninguna

Pregunta 3:    Marque con una x su categoría científica.

_____Máster en Ciencias _____Doctor en ciencias _____Ninguna

Pregunta 4: Marque con una x su categoría docente.

_____Titular _____Auxiliar  _____Asistente  _____Instructor    _____Ninguna

Pregunta 5: Marque con una x su categoría investigativa.

: _____Titular _____Auxiliar ____ Agregado _____Aspirante _____Ninguna

Pregunta 6: ¿En su centro de trabajo se analiza el tema de conciliación vida laboral- vida familiar como un factor de la calidad de los servicios?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 7 ¿En su centro de trabajo le dan a conocer a los trabajadores el contenido del Código de trabajo y la Ley de maternidad?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 8¿Usted considera que se cumple con la implementación del Código de trabajo y la Ley de maternidad en su centro de trabajo?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta9: ¿Usted considera que se garantiza el registro en su centro de trabajo, mediante bases de datos, de los trabajadores con carga familiar?

 Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 10: ¿Se garantiza la asignación de plazas para círculos infantiles, seminternados, casas de abuelos y hogares de ancianos para los trabajadores que lo necesitan?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 11 ¿Se garantizan horarios flexibles para  los trabajadores con carga familiar?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 12  ¿Considera que los problemas familiares y domésticos limitan la matrícula de los trabajadores con carga familiar en cursos, maestrías y doctorados?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 13¿Considera que los problemas familiares y domésticos limitan el tránsito de categoría docente de los trabajadores con carga familiar?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 14 ¿Usted ha necesitado solicitar licencia sin sueldo por problemas familiares y domésticos?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 15 ¿Usted tiene llegadas tarde a su centro de trabajo por problemas familiares y domésticos?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 16¿Usted tiene ausencias a su centro de trabajo por problemas familiares y domésticos?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 17 ¿Los problemas familiares y domésticos le limitan concentrarse en la atención de los pacientes?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 18 ¿Los problemas familiares y domésticos interfieren en el cumplimiento de los indicadores de su trabajo?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 19¿Usted percibe que la vida familiar favorece su realización personal  en el puesto de trabajo?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 20 ¿Usted percibe que la organización favorece con medidas de conciliación vida laboral-vida familiar la satisfacción de los trabajadores con carga familiar?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

Pregunta 21¿Usted percibe satisfacción de los pacientes en el servicio?

Siempre ___Casi siempre ____A veces____ Casi nunca ______Nunca_____

 

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Álvarez M. Políticas públicas de cuidado con corresponsabilidad. Rev Nov Pob [revista en Internet]. 2015 [citado 26 Jun 2019];11(21):[aprox. 12p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-40782015000100009&lng=es&tlng=es
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10 Donabedian A. The quality of medical care: how can it be assessed?. JAMA. 1988;260(12):1743-8
11 Ballesteros Velázquez B. Validación de la versión en castellano del cuestionario "Community of Inquiry". RED [revista en Internet]. 2019 [citado 26 Jun 2019];59(4):[aprox. 20p]. Disponible en: https://www.um.es/ead/red/59/ballesteros_et_al.pdf
12 Sánchez Socarrás V, Aguilar A, Vaqué C, Milá R, González F. Diseño y validación de un cuestionario para evaluar el nivel de conocimientos generales en trastornos del comportamiento alimentario en estudiantes de ciencias de la salud. Atención Primaria [revista en Internet]. 2016 [citado 26 Jun 2019];48(7):[aprox. 10p]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656715003376
13 González Alonso JA, Pazmiño M. Cálculo e interpretación del Alfa de Cronbach para el caso de validación de la consistencia interna de un cuestionario, con dos posibles escalas tipo Likert. Revista Publicando [revista en Internet]. 2015 [citado 26 Jun 2019];2(1):[aprox. 15p]. Disponible en: https://revistapublicando.org/revista/index.php/crv/article/view/22
14 Silvestre E, Figueroa V, Cruz O. Validación de la Escala SWING de Interacción Trabajo-Familia en Docentes Universitarios. Revista Interamericana de Psicología Ocupacional [revista en Internet]. 2019 [citado 26 Jun 2019];38(1):[aprox. 20p]. Disponible en: http://revista.cincel.com.co/index.php/RPO/article/view/231/html13
15 Carvajal A, Centeno C, Watson R, Martínez M, Sanz A. ¿Cómo validar un instrumento de medida de la salud?. Anales Sis San Navarra [revista en Internet]. 2011 [citado 26 Jun 2019];34(1):[aprox. 20p]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272011000100007

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Editada en la Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos