INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS 1970-1977) define al parto prematuro como el nacimiento que se produce entre las 22 y las 36,6 semanas de gestación, independientemente del peso del recién nacido. Aunque todos los partos que se producen antes de las 37 semanas se consideran prematuros, los que se producen antes de las 34 semanas son los máximos responsables del incremento en los daños y muerte, debido al bajo peso neonatal (peso al nacer por debajo de 2500g).1-4
La etiología del parto prematuro está poco establecida; este encierra un amplio conjunto de factores vinculados entre sí, lo que cada vez más, orienta hacia la explicación multicausal. Intervienen factores socio ambientales, genéticos y biológicos, basados en eventos fisiopatológicos, tales como: infección-inflamación, distensión uterina y trastornos vasculares.5,6
En el mundo el parto prematuro tiene una incidencia de 9,6 %, con un comportamiento diferente para cada país, en dependencia del desarrollo tecnológico: en los más desarrollados se ha producido un incremento gracias a las técnicas de reproducción asistida y su relación con el embarazo múltiple; en los países más pobres el índice de parto prematuro ha llegado a alcanzar hasta un 40 %.7-10
El nacimiento prematuro es responsable del 75 % de la mortalidad neonatal; los que sobreviven, por lo general, presentan múltiples problemas, no solo en el período perinatal, sino también en la niñez, la adolescencia y aún en la edad adulta, pues a menudo ocurren discapacidades neurológicas como trastornos del lenguaje y del aprendizaje, alteraciones visuales y auditivas, retraso mental y parálisis cerebral, todo lo cual influye negativamente en su adaptación social.11-13
En el Anuario Estadístico de Salud no se informa la prevalencia del parto prematuro en Cuba. Se hace alusión al índice de bajo peso al nacer como causa de morbilidad y mortalidad neonatal sin especificar si se ha producido por un parto prematuro o por un retardo del crecimiento intrauterino (RCIU).14
Según informes de la dirección municipal de salud, en el municipio Ciego de Ávila, en el período 2007-2012, fallecieron 65 niños, de los cuales 35 fueron nacidos prematuros, lo que indica que el parto prematuro es un problema pendiente a resolver. Al revisar la literatura científica, no se encontraron investigaciones que relacionen específicamente los factores de riesgo condicionantes del parto prematuro en este municipio.
Utilizando el método de enfoque de riesgo y con la intención de que estas estadísticas sean la base para la elaboración de una herramienta más en la prevención del parto prematuro en el nivel Primario de Atención de Salud, la presente investigación se realiza con el fin de identificar los factores de riesgo más asociados al parto prematuro en el municipio Ciego de Ávila.
MÉTODOS
Se realizó una investigación analítica, del tipo casos y controles, en el Hospital Universitario Dr. Antonio Luaces Iraola, municipio Ciego de Ávila, provincia Ciego de Ávila, en el período 2009-2012. El grupo de casos estuvo conformado por las mujeres (N=423) cuyo parto se produjo entre 22 y 36,6 semanas de gestación y el grupo control lo integraron aquellas (N=486) con parto a las 37 o más semanas, con recién nacidos de peso superior a los 2500g, seleccionadas mediante un muestreo de pareamiento (un caso por dos controles).
Se utilizó el libro de registro de partos del hospital, las historias clínicas y carnets obstétricos de las pacientes, para la obtención de información acerca de las siguientes variables: edad materna y factores de riesgo de parto prematuro: antecedentes de abortos, antecedentes de parto prematuro, embarazo múltiple, alteraciones del volumen de líquido amniótico (polihidramnios u oligoamnios), afecciones del útero, placenta previa, preeclampsia, retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), peso materno bajo a la captación, peso materno sobrepeso u obesa a la captación, talla materna inferior a 150cm, ganancia de peso baja y alta durante el embarazo, anemia de cualquier etiología, hábitos de fumar, alcoholismo, antecedentes de enfermedades crónicas (hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial, cardiopatías), e infecciones vaginales, urinarias y respiratorias.
Los factores de riesgo de parto prematuro fueron los considerados por la literatura revisada. Los datos fueron procesados en Microsoft office Excel 2007, mediante una escala dicotómica que clasificó los factores de riesgo en: presente (SI=1) y ausente (NO=0), lo cual permitió el procesamiento de los posibles factores de riesgos en una regresión logística simple y multivariada, entre cada una de las variables independientes (factor de riesgo) y la variable dependiente (parto prematuro). La estimación puntual de la asociación se realizó a través de la razón de productos cruzados, Odds ratio (OR). Además se aplicó la prueba de interdependencia Chi cuadrado (X2), considerando que la asociación fue significativa cuando p<0,05.
RESULTADOS
El parto prematuro estuvo presente en 423 pacientes en el período 2009-2012. El grupo de edades más afectado fue el comprendido entre 20 y 29 años, con un promedio de edad de 26,0 años para los controles y 25,9 para los expuestos. La edad materna no demostró relación con la aparición de parto prematuro. (Gráficos 1 y 2).
Los factores de riesgos asociados al parto prematuro fueron los siguientes: el antecedente de parto prematuro y de aborto, el embarazo múltiple, las alteraciones del volumen de líquido amniótico, el hábito de fumar, el peso materno bajo a la captación del embarazo, la talla materna inferior a 150cm, la ganancia de peso baja durante el embarazo, el antecedente de Hipertensión arterial, las infecciones vaginales y urinarias, las afecciones del útero, la preeclampsia y el retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). El resto no presentó asociación estadística significativa con el parto prematuro. (Tabla 1).
Al realizar la regresión logística multivariada con las variables de más asociación estadística con el parto prematuro, se obtuvo que el antecedente de parto prematuro constituyó el principal factor de riesgo en la población estudiada, o sea, una mujer que tuvo un parto prematuro tiene una probabilidad 5,105 veces más de tener otro parto prematuro. El embarazo múltiple se mostró como el segundo factor de riesgo más importante (5,040). A estos les siguieron las infecciones urinarias, infecciones vaginales, el peso materno bajo a la captación del embarazo, las alteraciones del líquido amniótico y la ganancia de peso baja durante el embarazo, en orden descendente. (Tabla 2).
DISCUSIÓN
En este estudio las edades maternas no presentaron asociación con el parto prematuro, lo cual no se corresponde con investigaciones de otros autores. Cuando el embarazo se produce en edades inferiores a 18 años y de 35 años y más, se ha observado mayor incidencia de parto prematuro.1,15,16
Respecto a los factores de riesgo de parto prematuro estudiados, el hecho de haberlo padecido antes (OR=5,105; IC=3,766-6,920) y el embarazo múltiple (OR=5,040 IC=2,624-9,680) constituyen los de mayor peso en la población de estudio. Existen reportes que evidencian la predisposición que tiene una gestante que tuvo un parto prematuro de presentar otro en gestaciones posteriores, para una probabilidad de ocurrencia de 2,5 veces más. Con relación al embarazo múltiple, este produce una distensión uterina superior a la capacidad del útero, lo que hace que se active la producción de prostaglandinas y citocinas capaces de desencadenar el trabajo de parto. Por este mismo mecanismo, trascienden el polihidramnios como alteración del líquido amniótico (OR=2,539; IC=1,653-3,900), y el oligoamnios, que constituye una causa de interrupción prematura del embarazo por indicación médica, como complicación del RCIU.1,4-6,16-19
En el grupo de las afecciones de útero (OR=2,721; IC=1,649-4,491) se incluyeron las pacientes con anomalías congénitas del útero, las portadoras de miomas uterinos y las que presentaron alguna manifestación de incompetencia cervical. De forma general, en el análisis univariado estas afecciones presentaron asociación estadística con el parto prematuro, no así en la regresión logística multifactorial, en la que no tuvo relación. Es importante añadir que algunas de estas pacientes reciben tratamiento quirúrgico preventivo de parto prematuro.20,21
El aborto espontáneo se refiere a la expulsión espontánea del feto con peso inferior a los 500g, y en el aborto provocado se remueve de la cavidad uterina el producto de la concepción; ambos ocasionan daño en el cérvix y en la cavidad uterina, favoreciendo en el futuro la aparición de parto prematuro.21,22 En las pacientes del municipio Ciego de Ávila el antecedente de aborto (OR=2,560 IC=1,847-3,547) presentó asociación significativa con el parto prematuro.
Otro factor de riesgo descrito en la literatura como altamente asociado al parto prematuro, es el hábito de fumar (OR=2,367 IC=1,681-3,334), que en este estudio también presentó relación con el parto prematuro. El consumo de tabaco desencadena un proceso bioquímico con la producción de trombina, que a su vez estimula la producción de proteasas que maduran el cuello uterino y dañan las membranas fetales, dando lugar a su rotura prematura y estimulando las contracciones uterinas y por tanto, el parto prematuro. A pesar de que en el análisis multivariado el hábito fumar no se presentó dentro de los factores con mayor asociación estadística, los autores consideran que su reducción podría tener efectos beneficiosos para la salud de las pacientes.5,6,15,23,24
El estado nutricional de la gestante a la captación y su evolución durante el embarazo, constituyen factores fuertemente asociados a la ocurrencia de complicaciones. En efecto, estos elementos presentaron asociación estadística significativa con la aparición de parto prematuro en el estudio realizado. La talla materna inferior a los 150cm (OR=4,331; IC=2,967-6,321) mostró alguna relación con el parto prematuro al hacer el análisis univariado, pero al realizarse el análisis multivariado no presentó asociación muy significativa. Existe evidencia científica de la relación del bajo peso materno y la ganancia de peso insuficiente durante el embarazo, con el RCIU, y el parto prematuro; en condiciones de desnutrición se produce un déficit inmunológico que favorece la invasión de gérmenes que provocan infecciones a diferentes niveles, ocasionando procesos inflamatorios capaces de desencadenar el trabajo de parto prematuramente.18,28 En este sentido, las infecciones vaginales (OR=3,298; IC=2,490-4,369) provocan una serie de complicaciones además del parto prematuro, como la rotura prematura de las membranas, corioamnionitis y endometritis puerperal, de forma tal que ocurre la ascensión de gérmenes hacia el aparato urogenital, que pueden ocasionar infecciones urinarias (OR=3,526; IC=2,643-4,703); otros estudios previos también hallaron relación de la infecciones vaginales y urinarias con el parto prematuro.15,23,24
Entre los antecedentes de enfermedades crónicas, la hipertensión arterial (OR=2,679; IC=1,901-3,774) resultó asociada al parto prematuro. La hipertensión en el embarazo constituye una importante causa de mortalidad perinatal y se relaciona además con otras enfermedades; su relación directa con el parto prematuro está dada por complicaciones como RCIU, hematoma retroplacentario y riesgo de muerte materna por preeclampsia.26,27
La preeclampsia es un síndrome clínico que se manifiesta con hipertensión arterial, disfunción orgánica múltiple y proteinuria, constituye una emergencia médica en la que se hace necesaria la interrupción prematura del embarazo, para la protección de la vida materna y fetal.26,27 Al igual que en varias publicaciones, la preeclampsia (OR=2,900; IC=1,706-4,927) en este estudio presentó asociación estadística significativa con el parto prematuro.
Por último, se hace referencia al RCIU (OR=3,680; IC=1,843-7,346) como causa de parto prematuro. Se habla de RCIU cuando el feto no tiene el peso esperado para la edad de gestación, según lo establecido en tablas estandarizadas para realizar su diagnóstico. Se le atribuyen causas maternas, fetales y placentarias. La interrupción del embarazo podría ser la solución para un feto que, bajo esta condición, presenta complicaciones como por ejemplo: oligoamnios, detención del crecimiento, mal estado biofísico, compromiso en la unidad feto placentaria o alguna enfermedad materna.26-29 En el análisis multivariado, el RCIU no presentó asociación con el parto prematuro, a diferencia de otros factores que lo condicionan.
Se puede concluir que en el municipio Ciego de Ávila, durante el periodo estudiado, la práctica de abortos anteriores y el embarazo múltiple fueron los factores de riesgo que mayormente se asociaron al parto prematuro; sin embargo, puede decirse que su origen es multifactorial, no solo por la existencia de otros factores que también se presentaron de manera considerable, sino por la interrelación entre cada uno de ellos.
