INTRODUCCIÓN
Las enfermedades biliares ocupan un lugar importante entre todas las enfermedades quirúrgicas. Las enfermedades vesiculares son motivo de intervención quirúrgica frecuente y ocupan una de las primeras causas de morbilidad hospitalaria. En el ámbito quirúrgico, la litiasis vesicular continúa siendo una afección quirúrgica del quehacer diario del cirujano. En Venezuela exhiben una alta incidencia, particularmente en el Distrito Capital.1,2
La primera colecistectomía fue practicada el 15 de julio de 1882 por el Dr. Cakl Johann August Langenbuch, en el pequeño hospital Lazarus Krankenhaus de Berlín, a través de una incisión en el cuadrante superior derecho. Por más de un siglo esta técnica fue la de elección para el tratamiento de la colelitiasis u otras afecciones vesiculares tributarias de tratamiento quirúrgico.1-4
Es una de las intervenciones que con mayor frecuencia se practican en nuestros hospitales. A pesar de la experiencia y los adelantos científicos, en ocasiones se torna difícil y obliga a poner en juego todas las habilidades del cirujano que la realiza. Es uno de los procedimientos de tratamiento quirúrgico que ha resistido el embate centenario de los años.3
En la actualidad existen dos opciones quirúrgicas para el tratamiento de la litiasis vesicular sintomática, el procedimiento de colecistectomía convencional abierta y, desde hace casi un par de décadas, la colecistectomía laparoscópica. Esta última se ha convertido en el estándar de oro, dadas las ventajas sobre el procedimiento convencional abierto, en cuanto a recuperación posquirúrgica, el dolor posoperatorio, tiempo de estancia hospitalaria, la reincorporación temprana a las actividades laborales y resultados cosméticos aceptables.1-6
Es evidente que la colecistectomía laparoscópica es el procedimiento de elección en la mayoría de los casos. Sin embargo, los procedimientos a cielo abierto siguen practicándose con gran frecuencia, debido en parte a la enseñanza de la cirugía abierta convencional, así como a la falta de equipos para cirugía laparoscópica en varios centros hospitalarios, sobre todo en hospitales rurales. De hecho, aproximadamente 25 % de las colecistectomías realizadas en Estados Unidos son abiertas. Por tal situación es importante conocer el procedimiento abierto.7
La colecistectomía abierta (en su modalidad de minilaparotomía) puede ser una alternativa eficaz para el manejo de la colelitiasis sintomática y una opción no menospreciada para resolver dicho problema de salud, donde las instituciones no cuentan con la infraestructura necesaria para realizar procedimientos laparoscópicos. La evidencia actual justifica la técnica como parte del repertorio de los cirujanos y la decisión de cuál técnica realizar dependerá de la disponibilidad de recursos y del criterio del cirujano.1,7
Motivados por la alta incidencia de litiasis vesicular sintomática en nuestra consulta y la poca disponibilidad de cirugía laparoscópica ofertada por la Misión Barrio Adentro en el Distrito Capital, las limitaciones que tienen los pacientes para acceder a este tipo de cirugía y los excelentes resultados obtenidos en la realización de la colecistectomía convencional abierta, como una opción para el tratamiento de la litiasis vesicular, se realizó esta investigación para describir los resultados obtenidos con la colecistectomía convencional abierta, en el tratamiento de la litiasis vesicular.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, sobre los resultados obtenidos con el empleo de la colecistectomía convencional abierta, para el tratamiento de la litiasis vesicular, en los pacientes atendidos por dicha enfermedad quirúrgica en el Centro Médico Diagnóstico Integral María Genoveva Guerrero Ramos, municipio Libertador, del Distrito Capital de la República Bolivariana de Venezuela, en el período comprendido del primero de enero al 31 de diciembre de 2012.
La muestra de la investigación quedó constituida por todos los pacientes con 20 años o más que acudieron a consulta de cirugía general o al departamento de urgencia con sintomatología de litiasis vesicular, y que una vez evaluados fueron operados.
Criterios de inclusión: edad mayor de 20 años, no presentar cuadros anteriores de íctero, no presentar riesgo quirúrgico y/o anestésico. Pacientes que no presentaban cuadro clínico y criterios ecográficos de colecistitis aguda, pacientes evaluados en la consulta de anestesia y aprobados para la cirugía.
Se excluyeron de la investigación los pacientes con íctero reciente, litiasis coledociana, diagnosticada por ecografía abdominal y dilatación de vías biliares intra y extra hepáticas, pacientes con cuadros de colecistitis aguda, así como aquellos con riesgo anestésico y/o quirúrgico y que no fueron aprobados para la realización de la cirugía.
La totalidad de los pacientes fueron operados de forma electiva, con anestesia general endotraqueal. Se utilizó un ventilador Servo 900 D y monitorización estándar con oxímetro de pulso, oxicapnógrafo, presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca y electrocardiografía.
Los datos obtenidos fueron procesados mediante el programa estadístico Microsoft Excel. Los resultados se presentan en tablas mediante números absolutos y porcentaje.
A todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente se les solicitó su consentimiento informado para la intervención y para participar en la investigación, explicándosele los objetivos y la forma de realización.
RESULTADOS
Fueron operados 147 pacientes, predominaron los de 41 a 60 años (50,3 %) y los de sexo femenino (84,3 %). (Tabla 1).
Entre las enfermedades asociadas predominó la hipertensión arterial, presente en 57 pacientes (38,8 %) seguida de la diabetes mellitus (7,5 %) y el asma bronquial en 9 pacientes para un (6,1 %). (Tabla 2).
El dolor abdominal en hipocondrio derecho, presente en 143 pacientes (97, 3 %), seguido de la intolerancia a los alimentos grasos y granos, reportado en 118 pacientes (80, 3 %), fueron los síntomas y signos que prevalecieron. (Tabla 3).
La litiasis vesicular estuvo presente en 146 pacientes (99,3 %), excepto un paciente en que no se halló cálculo en el interior de la vesícula pues presentaba una neoplasia vesicular; la colecistitis crónica, diagnosticada en el transoperatorio, estuvo presente en 57 pacientes (38, 7 %). (Tabla 4).
Fueron realizadas 145 colecistectomías convencionales abiertas (98,6 %), como procedimiento definitivo; en un paciente (0,7 %) no se realizó por la presencia de plastrón vesicular y el antecedente de colocación de endoprótesis coledociana; en otro paciente (0,7 %) por diagnóstico transoperatorio de neoplasia vesicular, para la cual se tomó muestra para biopsia y se pudo confirmar posteriormente dicho diagnóstico. El resto de las cirugías realizadas dieron solución a las complicaciones que se presentaron. (Tabla 5).
La cefazolina fue el antibiótico más empleado como profilaxis, fue utilizada en 82 pacientes (55,8 %), seguida de la cefotaxima, la cual se utilizó en 51 pacientes (34,7 %). (Tabla 6).
La mayoría de los pacientes operados, 141 (95,9 %), presentaron estadía menor de 48 horas. (Tabla 7).
Existió un predominio de la evolución satisfactoria en los pacientes colecistectomizados, 141 para un 95,9 %. No hubo fallecimientos. (Tabla 8).
En cuanto a las complicaciones, el seroma de la herida quirúrgica se presentó en dos pacientes (1,4 %), el sangrado del lecho vesicular en dos (1,4 %), seguido de una lesión de colédoco diagnosticada y tratada en el transoperatorio y de un íctero obstructivo posquirúrgico, por ligadura parcial de colédoco. (Tabla 9).
DISCUSIÓN
En la literatura más antigua se definía que la litiasis vesicular diagnosticada era igual a litiasis vesicular operada; eso se siguió enseñando hasta finales del siglo pasado. Ahora los libros de textos que antes afirmaban lo anterior, dejan la indicación de la colecistectomía para las litiasis sintomáticas.
En Venezuela, específicamente en el Distrito Capital, la colelitiasis es común, tiene una alta morbilidad y no todos los pacientes acceden a los hospitales nacionales para resolver su problema de salud. La Misión Médica Cubana pone a disposición los Centros Médicos Diagnóstico Integrales con quirófano, pero con poca disponibilidad de cirugía laparoscópica, para resolver un grupo de enfermedades quirúrgicas, entre las que se incluye la litiasis vesicular, que requiere del abordaje por la vía convencional abierta, para poder darle solución.
Por ser la colecistectomía laparoscópica el estándar de oro en estos tiempos, dadas las ventajas que ofrece, resultó difícil encontrar literatura actualizada sobre la colecistectomía convencional abierta, por lo que se tomaron como referencia estudios de cirugías laparoscópicas.
En la investigación realizada y coincidiendo con la literatura revisada, la mayoría de los pacientes operados resultaron ser del sexo femenino, con una relación de 5:1, de mujeres a hombres, a diferencia del estudio de Espinosa López et al.2 que presentó una primacía de mujeres pero con un rango de 9:1. En relación con el grupo de edades de la muestra predominó el de 41 a 60 años de edad, equiparable con lo señalado en reportes publicados al respecto por otros autores.1,4,7
Varios estudios refieren diversos porcentajes de comorbilidad; la presente investigación mostró que la hipertensión arterial, seguida de la diabetes mellitus resultaron ser las enfermedades asociadas a la litiasis vesicular, esto coincide con las investigaciones de Espinosa López et al.2 y Arroyo et al,7 que mostraron iguales entidades.
Los síntomas de esta enfermedad son varios, la investigación define como síntoma principal en los pacientes operados con litiasis vesicular, el dolor abdominal en hipocondrio derecho, seguido de la intolerancia a los alimentos grasos, granos y vómitos como recoge la bibliografía consultada; es necesario destacar que la presencia del signo de Murphy se presentó en un mínimo de pacientes, ya que estos fueron aperados de forma electiva, sin complicaciones.
La presencia de litiasis vesicular se confirmó durante el acto operatorio en casi la totalidad de los pacientes, excepto uno que presentó una neoplasia vesicular. La presencia de litiasis se asoció a colecistitis crónica en el mayor número de pacientes operados, similar resultado a los estudios revisados, con la presencia minina de litiasis vesicular complicada, comparable a otros estudios.1-4
La colecistectomía convencional abierta fue realizada en el 98,6 %, como procedimiento definitivo para los pacientes que fueron programados para operar de forma electiva, con el diagnóstico de litiasis vesicular. En un paciente no se realizó por la presencia de plastrón vesicular y el antecedente de colocación de endoprótesis coledociana, que hizo impenetrable el triángulo de Callot y en otro paciente por no comprobarse en el transoperatorio la presencia de cálculo en el interior de la vesícula y sí el diagnóstico de posible neoplasia vesicular, para la cual se tomó muestra para biopsia y se pudo confirmar posteriormente dicho diagnóstico. El resto de las cirugías planteadas dieron solución a las complicaciones que se presentaron.
La cefalosporina de primera generación (cefazolina 1 g) fue la más utilizada en esta investigación; coincidiendo con la tesis de grado de Castillo Angulo LD,6 también se empleó otra generación de cefalosporina como es la cefotaxima 1 g, cuando la anterior no estaba en existencia, siempre como monoterapia. La terapia combinada se usó en los casos con complicaciones, asociándose la cefalosporina al metronidazol.
Algunos autores reportaron en sus publicaciones una corta estadía hospitalaria en casos de colecistectomía laparoscópica, oscilando entre 0,97- 2,48 días; este es un dato que valida el beneficio de esa técnica; coincidiendo con los resultados alcanzados en el presente estudio con la técnica convencional abierta, que señala una estadía de menos de 48 horas en el 95,9 % de los operados, por lo cual pueden ser comparables los beneficios de la corta estadía, asociada a una evolución favorable y sin que se presenten fallecidos entre los operados.1,4,8,9
Las complicaciones de la colecistectomías laparoscópicas a nivel mundial se presentan entre el 1,5 - 8,6 % y las lesiones de la vía biliar principal entre 1-7 %. Velázquez et al.1 reporta que se presentaron en 6,6 % de las complicaciones de las minilaparotomías y un 16,3 % de las laparoscopias. Ibáñez et al.4 informa que el porcentaje de lesiones del conducto biliar secundario a cirugía laparoscópica es del 0,1 al 0,7 %, un porcentaje de mortalidad que va del 0,04 al 0,6 %, un porcentaje de complicaciones de 1,5 a 8,6 %. Estas frecuencias son señaladas como parámetros de calidad a seguir en los distintos centros donde se realice este procedimiento. Esta investigación demostró cifras excelentes en relación con las complicaciones, la lesión del conducto biliar secundario a cirugía se comportó en 0,6 %, un porcentaje de mortalidad 0 % y de complicaciones de 4,0 %; lo que lo hace comparable con el procedimiento laparoscópico.6-13
Se puede concluir que aunque la colecistectomía convencional abierta es el método más antiguo, que se sustituye hoy por las técnicas laparoscópicas, no deja de ser una opción favorable a utilizar con buenos resultados ante la ausencia de tecnología de avanzada.
