INTRODUCCIÓN
Hasta el momento, mucho se ha investigado y escrito acerca del cáncer de mama, cuyo alcance como problema de salud es muy significativo. Se estima que en América Latina y el Caribe casi 300 000 mujeres mueren anualmente por esta enfermedad (1,2), lo que se traduce en que esta neoplasia causa la muerte de 83 mujeres por día (3,4). Si estas cifras son alarmantes, más preocupante aún es que la prevención primaria de esta neoplasia maligna continúe siendo difícil de lograr, y que se subvalore una medida de detección temprana que siempre se ha considerado de gran utilidad práctica: el auto examen mamario, o sea, el examen periódico de la mama por las propias mujeres; sin embargo, poco ha influido este método de detección en las tasas de mortalidad, que siguen siendo altas. Por otro lado, no se han realizado ensayos para evaluar los beneficios de las exploraciones clínicas de las mamas, aunque se admita que puedan resultar beneficiosas. (2-5)
Queda el recurso de la mamografía, que puede reducir la mortalidad hasta un 23 % en mujeres de 50 o más años de edad, pero que no es un estudio fácil de aplicar en muchas regiones de bajo desarrollo tecnológico. (6)
Actualmente, el cáncer de mama representa a nivel mundial el 31 % de todos los cánceres que afectan a las mujeres, seguido de lejos por el cérvico uterino que representa el 15 % del total (7-8), y el 43 % de los cánceres mamarios son detectados en países desarrollados o en vías de desarrollo. (8-9)
De acuerdo con Murray y López (1996), en los países que se encuentran en transición epidemiológica las tasas de mortalidad por cáncer mamario aumentan y las de cáncer cérvico uterino disminuyen. (9-11)
La mayor incidencia de cáncer de mama, pertenece a Estados Unidos de América (93,9 casos por cada 10 000 mujeres). (12-13)
Con base en un análisis estadístico del año más reciente para el cual existen datos en cada país, se señala que son cinco los países donde la mortalidad anual por 10 000 mujeres es mayor: Uruguay (46,4), Trinidad y Tobago (37,2), Canadá (35,1), Argentina (35,2) y Estados Unidos de América (34,9). (14,15)
En Asia se encuentran las tasas más bajas de incidencia y mortalidad por cáncer de mama (15); en África, aunque no existen muchos estudios al respecto, se encuentran altas tasas de incidencia y mortalidad, sobre todo en Nigeria y Egipto. (15,16)
Siete son los factores que se han señalado de manera sistemática en la aparición del cáncer mamario: la edad, el estado socioeconómico, los antecedentes personales, las mutaciones genéticas, los padecimientos benignos de la mama y los antecedentes personales o familiares, de cáncer de mama o en otros órganos. Además, existen factores más específicos, como la paridad, infertilidad, lactancia, anticonceptivos, medicamentos de restitución hormonal, raza, obesidad, consumo diario de bebidas alcohólicas, entre otros. (17-24)
El diagnóstico se basa en el interrogatorio, el examen físico y los exámenes paraclínicos, entre los que se encuentran: el ultrasonido, la mamografía convencional y la digitalizada, la resonancia magnética, la termografía, la xerografía y las biopsias en sus distintas modalidades (con aguja fina, con aguja gruesa y escisional mediante congelación o parafina). (19-24)
Existen actualmente tres tipos de tratamiento para el cáncer mamario: el preventivo, el curativo y el paliativo .(19-20)
El tratamiento curativo está basado en tres pilares fundamentales: el tratamiento quirúrgico del tumor, el tratamiento quirúrgico de la axila y la terapéutica adyuvante representada por la poliquimioterapia de primera, segunda y tercera línea, así como la radioterapia y la hormonoterapia. (18-24)
A este arsenal se unen actualmente las vacunas y anticuerpos monoclonales, aún en ensayos clínicos. (20-21)
La cirugía, incluida dentro del tratamiento curativo, se hace cada vez menos invasiva y mutilante y está basada en el descubrimiento de los receptores hormonales y sobre todo con la posibilidad de detección del ganglio centinela. (20-24)
En el caso del presente estudio, el objetivo es caracterizar el comportamiento clínico- patológico del cáncer mamario en todos los pacientes operados en un decenio en el hospital de nuestra provincia.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal, de los pacientes operados de cáncer de mama en el hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante el decenio 1996-2005, con el objetivo fundamental de determinar el comportamiento clínico patológico del cáncer de mama en la provincia de Cienfuegos durante el decenio 1996-2005.
Se estudió el cien por ciento de los pacientes operados en ese decenio (desde el 1ro. de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre del 2005). Se analizaron las variables siguientes: edad, mama afectada, localización topográfica, variante histológica del tumor, etapa clínica en el momento del diagnóstico, técnica quirúrgica aplicada y tasas de incidencia y mortalidad.
Para la recolección de los datos fueron revisados los archivos del Dpto. de Anatomía Patológica de la mencionada institución, así como las historias clínicas de los pacientes operados y los registros de cáncer provinciales. Los datos obtenidos fueron procesados utilizando una microcomputadora Pentium IV y los programas Microsoft Access y Microsoft Word del paquete Microsoft Office XP. Los resultados obtenidos se presentan en tablas, con números y por cientos.
RESULTADOS
Se operó un total de 638 pacientes, con lo que las tasas de incidencia llegaron a ser más altas que las nacionales en los años 1997,1998 y 1999. (Tabla 1)
El sexo femenino predominó con 629 casos representativos del 98,6 %; se encontraron solamente 9 cánceres mamarios en hombres (1,4 %). Los grupos etáreos mas afectados fueron el de 61-70 años, seguido del de 51-60. (Tabla 2)
Hubo un discreto predominio de afectación de la mama izquierda con respecto a la derecha (335 por 303) y las zonas de mayor localización del tumor fueron el cuadrante superior externo y el superior interno. (Tabla 3)
La variante histológica más encontrada fue el carcinoma ductal infiltrante (453 casos para un 71 %), seguido del carcinoma lobulillar infiltrante. Es preciso destacar que se detectaron 2 sarcomas y 2 pacientes con enfermedad de Paget del pezón. (Tabla 4)
El mayor número de los cánceres se detectó en etapa clínica II y la técnica quirúrgica más aplicada fue la mastectomía radical modificada de Merola-Patey. (Tabla 5)
Durante estos diez años murieron 292 pacientes por cáncer de mama, lo que resultó en tasas de mortalidad superior a la nacional en los años 1997 y 2004. (Tabla 6)
DISCUSIÓN
Sin dudas el cáncer de mama representa un problema de salud pública. Es la neoplasia más frecuente en la mujer y la primera causa de muerte en este grupo. Actualmente las estadísticas estiman que el riesgo de contraer cáncer de mama en la vida de una mujer es de 12,2 %, y que el riesgo de muerte por esta enfermedad es de 3,6 %. (1)
En Cuba, el cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en la mujer. Cada año se diagnostican más de 1 600 casos nuevos. En estudios de pesquisaje realizados en el país se observa una alta incidencia de afecciones mamarias; se informa que estas se presentan hasta en un 56 % del total de las mujeres examinadas. (2,3)
El programa nacional de detección precoz del cáncer de mama conjuga los tres métodos diagnósticos más utilizados a escala mundial: el auto examen de mama, el examen clínico y la mamografía. En el primero desempeña un papel primordial el nivel primario de atención de salud, y por supuesto, en el nivel secundario se brinda la atención especializada. Por medio de ensayos clínicos bien controlados se ha demostrado que la detección precoz del cáncer de mama, puede disminuir la mortalidad por esta causa en la población femenina. (3)
En el curso de los últimos años, dos hechos importantes han inducido a modificar los criterios vigentes desde los tiempos de Hasteld, sobre el tratamiento del cáncer de mama: de una parte el diagnóstico precoz, y de la otra, el mejor conocimiento de la biología y la historia natural de la enfermedad neoplásica. Se ha demostrado que es posible conseguir resultados equivalentes a la clásica mastectomía radical, mediante el empleo de técnicas mucho menos mutilantes como la cuadrantectomía (mastectomía segmentaría) más disección radical de los ganglios axilares, siempre que dicho acto quirúrgico sea acompañado de un tratamiento ulterior con irradiación de la mama, a fin de garantizar el control de los eventuales focos residuales subclínicos. (12,13)
En nuestra investigación pudimos detectar la baja incidencia del cáncer de mama masculino, solo 9 casos para un 1,4% del total lo cual se corresponde con los resultados publicados para América Latina, Norteamérica y Europa, no así para África donde las cifras sobrepasan el 2,5% del total. (2)
El predominio de la afectación de la mama izquierda sobre la derecha, aunque fue poco significativo, se corresponde con la literatura universal; lo mismo sucede con la mayor localización de los tumores en el cuadrante superior externo (1,2,9). La variante histológica mas encontrada fue el carcinoma ductal infiltrante, lo cual coincide con los estudios nacionales e internacionales revisados, pero es de destacar en este decenio la detección de 2 sarcomas mamarios y 2 enfermedades de Paget del pezón, entidades consideradas muy infrecuentes sobre todo la última, de la que solo tenemos noticias de 6 casos detectados en 25 años de estudio. (9-10)
Es significativo que a pesar de que los grupos etarios más afectados son aquellos de mayores de 50 años, existe un aumento en este decenio de la incidencia de cáncer mamario en pacientes jóvenes (grupos etarios de 31-40 y 20-30 ), lo cual reviste una importancia capital ya que estos grupos no están incluidos en el programa nacional de detección precoz preclínica y clínica del cáncer mamario establecido en nuestro país y por lo tanto se corre el riesgo de que sean diagnosticados en etapas muy avanzadas. (1,9-11)
La mayoría de los cánceres en el período estudiado, fueron diagnosticados en etapas curables (IIa y IIb), pero no precoces; probablemente, la causa de esto radique en se carece de mamógrafo en nuestra provincia, único medio de detectar los cánceres mamarios en etapa pre-clínica, que es el ideal a alcanzar, ya que esto permitiría la realización de intervenciones quirúrgicas menos mutilantes con un mayor grado de reincorporación a la sociedad de los pacientes. (1)
Aunque las tasas de mortalidad se mantienen estables (1-2), nuestras cifras de cirugías conservadoras resultan inferiores con respecto a las de otras provincias como Villa Clara, Sancti Spíritus, Ciego de Ávila y Guantánamo.
