INTRODUCCIÓN
La esclerosis múltiple (EM) sólo disminuye la esperanza de vida en 6 ó 7 años respecto a la población general,1 pero se considera la principal causa de invalidez neurológica en el adulto joven.2 En Cuba, que es un país tropical, tiene una incidencia de 10/100 000 habitantes.3 Es una enfermedad hasta el momento incurable, pero dentro del tratamiento existen cuatro vertientes fundamentales: Tratamientos de base inmunológica, dentro de los cuales destacan el interferón beta, el acetato de glatiramer y más recientemente, el natalizumab para prevenir la progresión de la enfermedad y los corticoesteroides en el tratamiento del brote agudo; tratamiento sintomático;(TS) tratamiento rehabilitador y otras formas de tratamiento que incluyen diversas prácticas de corte empírico.
Dada la gran cantidad de síntomas que se pueden presentar en la EM, es muy importante el TS para aumentar la calidad de vida de estos pacientes. Este tratamiento se dirige directamente al alivio de los múltiples síntomas que produce la EM e implica la utilización de una gran cantidad de estrategias en las cuales se administran medicamentos, se indican ejercicios, aditamentos, etc. En nuestra práctica clínica nos percatamos del insuficiente empleo que se hace de estas utilidades, por lo que realizamos esta investigación para demostrar la insuficiente utilización del tratamiento sintomático en pacientes con esclerosis múltiple.
MÉTODOS
Estudio descriptivo que incluyó una muestra de 47 pacientes que acudieron al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La Habana, Cuba en un periodo de dos años entre 2002 y 2004, muchos de los cuales provenían de otros centros asistenciales del país donde se habían atendido previamente, aunque en algunos casos el diagnóstico no se había concluido, el cual fue completado en la consulta especializada.
A todos los casos se le realizó un interrogatorio detallado y un examen físico completo lo cual tuvo lugar en una consulta médica especializada en EM. El diagnóstico se realizó teniendo en cuenta los criterios de McDonald.4 Para la realización del trabajo los pacientes firmaron un documento de consentimiento informado donde se explicó el estudio y se les garantizó la no divulgación de los datos personales.
Mediante el interrogatorio a los pacientes o a sus cuidadores se recogieron los síntomas que había tenido previamente, durante los brotes y en periodos intercrisis; en algunos casos se incluyeron los signos presentes en el examen físico y los tratamientos previamente recibidos y actuales. Los síntomas analizados fueron: espasticidad, debilidad muscular, ataxia cerebelosa, trastornos esfinterianos urinarios y rectales, disfunción sexual, fatiga, dolor y depresión.
En el caso de la espasticidad y la debilidad muscular se sometió al paciente a una evaluación del defecto para evitar que se incluyeran pacientes que tenían el defecto neurológico a un nivel no susceptible de ser tratado. Así para la espasticidad, en cuanto al resultado del examen físico, se aplicó la escala de Ashworth5,6 y se incluyeron los pacientes que tuvieran un escalado de 2 o más. Para la debilidad se aplicó la escala del Medical Research Council (MRC)7 y se incluyeron, como positivos para el estudio los que tuvieran un escalado de 4 o menos para cualquiera de los cuatro miembros. En el caso del trastorno cerebeloso se tuvo en cuenta el temblor cerebeloso y la ataxia pero no aplicamos escalas para descartar los casos más ligeros dada la complejidad y el consumo de tiempo de aplicación de los instrumentos validados para este fin.
El tratamiento fue dividimos, en ocasiones, en medicamentoso, fisioterapéutico o ambos para poder evaluar si existe un total aprovechamiento de las opciones disponibles.
Se confeccionó una base de datos en el procesador estadístico SPSS versión 11.0.1 con el cual se hizo el análisis de los mismos, contraponiendo los síntomas referidos por los pacientes y los datos objetivos del examen físico a la presencia o no de tratamiento específico. Los resultados se presentan en gráficos de por cientos y algunos síntomas fueron agrupados en tablas de números y por cientos. En casi todas las ocasiones se realizó prueba de Chi cuadrado teniendo en cuenta un nivel de confianza de p
RESULTADOS
De los 47 pacientes de la muestra 19 presentaban espasticidad con una gradación de 2 o más en la escala de Ashworth. De este total, el 42 % no había recibido tratamiento; las opciones de medicamentos y rehabilitación combinadas fueron aprovechadas solo en el 26 % de los casos. (Gráfico 1)
De la muestra, 34 pacientes tuvieron debilidad significativa durante la evolución de la enfermedad o se les encontró una paresia de 4 o menos en la escala de MRC. De estos, el 74 % no se benefició de ninguna opción terapéutica y solo el 6 % fue tratado con medicamentos y terapia física. El tratamiento medicamentoso aislado no se recibió por ninguno de los pacientes. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa. (Gráfico 2)
Observamos 32 casos que presentaban alteraciones cerebelosas; de ellos, el 88 % no había recibido ninguna clase de tratamiento específico y en ninguno se empleó la combinación de tratamiento medicamentoso y fisioterapéutico, demostrándose una diferencia estadísticamente significativa. (Gráfico 3)
La incontinencia urinaria, síntoma tan frecuente en la EM y casi siempre susceptible de ser tratada, no recibió TS en el 86,4 % de las veces que se presentó. Se estudiaron 10 pacientes con retención urinaria y 15 con disfunción sexual todos sin TS y el 90,5 % de los pacientes que habían presentado constipación no habían recibido tampoco tratamiento. (Tabla 1)
La fatiga dejó de tratarse en el 91,7 % de los casos, el dolor en el 62,5 % y la depresión en el 62 % de los casos de la muestra. (Tabla 2)
Al analizar los años de evolución de los pacientes, en tres grupos, comprobamos que un 26 % de los pacientes tiene más de 20 años de evolución y un 56 % de los casos tiene 10 años o más de evolución de la enfermedad. (Gráfico 4)
DISCUSIÓN
La lesión de las fibras provenientes de la primera motoneurona trae consigo la liberación de la motoneurona inferior y la aparición de la espasticidad, que puede ser persistente (espasticidad tónica) o transitoria (espasticidad fásica). El baclofén, que se comienza a bajas dosis para posteriormente ascender hasta 120 mg/día y la tizanidina con efecto a nivel de los reflejos polisinápticos medulares, entre 2 y 24 mg/día, pueden ser las primeras opciones.8, 9
El diazepam es un antiespástico potente pero produce mucha sedación y se reserva para casos rebeldes con otras medidas; además es muy útil para combinar con otros agentes de este grupo.8-10 El gabapentín resulta útil principalmente para el tratamiento de la espasticidad fásica con dosis de 300 a 3 600 mg/día.11) Se han recomendado, además, los canabinoides,12 el dantrolene, la tolperisona y la clonidina pero estos últimos con menos evidencia.
Tiene mucho valor, sobre todo en nuestro medio, la fisioterapia ya que existen técnicas específicas para este fin como las de Bobath, Brunnstrom y Vojta13-15 y otros como treadmill training16 y cooling therapy.17
Específcamente para los casos en que hay espasticidad focalizada resulta muy útil la toxina butulínica A.18,19
El baclofeno también puede usarse en administración entratecal con buenos resultados, mediante una bomba de infusión continua para casos con espasticidad intensa y selectiva de miembros inferiores.20 El uso intratecal de acetónido de triamcinolona ha demostrado su eficacia.21 En pacientes muy rebeldes se ha empleado la quimiodesnervación con fenol al 5 %22 y la rizotomía.
Como se mostró en el gráfico 1 es elevado el por ciento de pacientes que no han recibido tratamiento y bajo el de pacientes que reciben combinación de tratamiento medicamentoso y fisioterapéutico. Ciertamente hay algunos de estos medicamentos que no están disponibles habitualmente en nuestro medio como son el dantrolene y la tizanidina, aunque hay mecanismos oficiales de obtención y entrega gratuita a los pacientes. Pero la mayor parte si están a nuestra disposición, sobre todo la rehabilitación de lo cual existe una importante red nacional.
La debilidad es otro de los síntomas discapacitantes de la EM, se plantea que todos los pacientes deben mantenerse en un régimen de ejercicios para mejorar esta condición, se ha informado la efectividad especial de los ejercicios aeróbicos.23 Son utilizadas determinadas ortesis que deben ser fáciles de poner y retirar y preferiblemente aceptables cosméticamente.24 Se emplean además las Aminopiridinas que son bloqueadores de los canales de potasio y aumentan la conducción de las fibras desmielinizadas.25 En este sentido también se ha hecho poco con los pacientes estudiados y vemos que el 74 % de los casos no ha recibido medicación específica, reiteramos lo referente a la red nacional de rehabilitación. No existen las aminopiridinas en nuestro medio y eso justifica su escaso empleo.
La ataxia puede desarrollarse a partir de la lesión del cerebelo y vías cerebelosas y también por la desmielinización de los cordones posteriores de la médula espinal, esta no responde habitualmente a la medicación, pero existen series de ejercicios que pueden mejorar este trastorno, específicamente se invocan los ejercicios de Frenkel.26 Vimos que el 88 % de nuestros pacientes, de 32 que presentaron ataxia o temblor cerebeloso, no habían recibido TS el cual depende más que todo de una adecuada orientación personal y familiar y de los ya mencionados centros de rehabilitación.
Los trastornos urinarios son, según muchos pacientes, los más discapacitantes después de la dificultad para la marcha y están dados por dos patrones clásicos: la vejiga fláccida con micción por rebosamiento, micción imperiosa, aumento del residuo vesical; la vejiga espástica con heperreflexia vesical, disminución de la capacidad vesical, polaquiuria urgencia miccional e incontinencia; además está la disinergia vesical, en la que se pierde la coordinación entre el músculo detrusor y el esfínter uretral y aparece urgencia miccional, retardo del vaciamiento vesical, retención e incontinencia; por otra parte tenemos la mayor frecuencia de sepsis urinaria que ocurre en estos pacientes.
Para su tratamiento se debe, primero, eliminar cualquier infección, prevenir nuevas infecciones y controlar los síntomas neurológicos,27 por tanto debe medirse el volumen residual y si es elevado es necesario tratar al paciente con acidificantes urinarios como la vitamina C o antisépticos como el hipurato de metenamina o el mandelato de metenamina para prevenir las infecciones.28 Cuando hay vejiga espástica y no se logra el adecuado almacenamiento de la orina pueden utilizarse anticolinérgicos como oxibutinina, tolterodina y trospiumchloride, resultando los dos últimos con menos efectos adversos,29 la propiverina puede ser una opción actual.30 Se ha empleado la vasopresina para reducir la irritabilidad vesical en horas de sueño.31,32
Cuando se trata de vejiga fláccida se recomienda el cateterismo intermitente porque reduce los síntomas y las infecciones urinarias;33, 34 también se puede emplear la maniobra de Credé,35 en ocasiones es necesario la realización de vesicotomía suprapúbica,27 son útiles además, en los hombres, los condones catéter para la incontinencia urinaria. Hemos visto en nuestro estudio que los pacientes que habían presentado incontinencia urinaria no se habían tratado en el 86,4 % de los casos y de 10 pacientes que habían aquejado retención urinaria ninguno fue tratado, sin que existan causas que lo justifiquen.
Los trastornos fecales pueden aparecer en pacientes con EM, fundamentalmente la constipación, pues está demostrado que después de las comidas hay, normalmente, un incremento de la motilidad colónica lo cual no se produce igual en pacientes con EM,36 para la constipación se debe aumentar la ingestión de líquidos, incrementar la ingestión de fibra dietética utilizando productos como el salvado de trigo, pueden emplearse otros agentes como el aceite mineral, supositorios lubricantes y laxantes como el bisacodilo. La incontinencia fecal es más rara y se puede tratar con el uso regular de enemas evacuantes, supositorios de glicerina, además medicación anticolinérgica como propantelina e imipramina. Nosotros no tuvimos ningún caso que presentara incontinencia fecal pero e 21 casos que tuvieron constipación el 90,5 % no había recibido TS incluyendo una orientación dietética adecuada.
También muy importantes, en cuanto a discapacidad para el paciente, son las disfunciones sexuales,37 en el hombre lo más frecuente es la disfunción sexual eréctil que se trata de manera efectiva con el sildenafil (Viagra)38 otras opciones son la papaverina o la prostaglandina (alprostadil) en inyección intracavernosa39 o en supositorio intrauretral.40 Para la mujer se emplean lubricantes vaginales, vibradores, etc. Ciertamente no están a nuestro alcance algunas opciones tan convenientes como el sildenafil e implementos vibradores para la anorgasmia femenina pero esto no es suficiente para justificar que de 15 pacientes que habían presentado disfunción sexual ninguno había recibido tratamiento específico.
Existe un estudio que demostró que la fatiga es el síntoma primario que más interfiere con las actividades de la vida diaria.41 Para su tratamiento hace falta orientar al paciente respecto a una adecuada planificación de los horarios de descanso y reparto durante el día de las actividades más agotadoras. Se prescribe el enfriamiento con agua fría en baños, bolsas o prendas en todo el cuerpo o en los miembros por periodos de aproximadamente 30 min.42,43
Hay algunos medicamentos que se consideran útiles para este síntoma como la amantadina,44,45 la 4-aminopiridina,46 el modafinil47 y la acetil-L-carnitina.48
Encontramos 12 pacientes que habían presentado fatiga y de estos sòlo 1 había recibido tratamiento lo cual incluye la orientación ya referida, la amantadina está plenamente disponible en nuestra red de farmacias y es empleada frecuentemente por los neurólogos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
Se ha demostrado que aproximadamente la mitad de los pacientes con EM desarrolla algún tipo de dolor.49 El tipo de dolor más común es el dolor producido por secuelas directas de la EM dentro de los cuales se encuentran: neuralgia del trigémino, signo de L’hermitte, neuritis óptica aguda, cefalea en relación con la desmielinización de tractos sensitivos cervicales o troncoencefálicos, discinesias paroxísticas, dolor talámico y polirradicular; estos, excepto el de la neuritis óptica que se debe tratar con metilprednisolona como un brote agudo de la EM,50 responden principalmente a medicamentos antiepilépticos como la carbamazepina, gabapentina, baclofeno, lamotrigina, topiramato, oxcarbazepina.40,51 También se han empleado con éxito los antidepresivos tricíclicos, principalmente la amitriptilina.52,53 Existen algunas otras medidas menos socorridas.
El dolor debido a secuelas secundarias a la EM aparece por espasticidad, posturas inadecuadas e inmovilidad mantenidas crónicamente, lo cual provoca la degeneración de músculos y articulaciones; se debe tratar con medidas alternativas como acupuntura y masaje,54 la rehabilitación correctora debe ser intensa y puede agregarse el ultrasonido terapéutico.55 La conducta medicamentosa se basa en el Paracetamol y los antierreumáticos no esteroideos.56
El 62 % de los casos que presentaron dolor en nuestra serie fueron, de alguna manera, tratados, esta cifra es superior a la mayoría de los demás elementos tenidos en cuenta en nuestro trabajo posiblemente por el estado de ansiedad que el síntoma dolor crea en la mayoría de los pacientes, no obstante casi un 40 % de los casos habían carecido de tratamiento previo.
Para la depresión no ha sido nunca difícil establecer una estrategia terapéutica pues los antidepresivos habituales pueden ayudar y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son una valiosa opción desde su entrada en el mercado. Aunque es muy frecuente la utilización de estos fármacos, el 72,7 % de los pacientes nuestros que presentaban depresión no habían recibido TS, aclaramos que no le aplicamos ninguna escala validada para demostrar la presencia de este síntoma, solo nos basamos en el interrogatorio.
Hemos querido resaltar la prolongada evolución de muchos de nuestros pacientes para hacer notar que no ha sido por poco tiempo de evolución que los pacientes han quedado sin el total beneficio del TS.
CONCLUSIONES
Consideramos que este trabajo demuestra un deficiente empleo de las opciones terapéuticas de tipo sintomático para la EM, esta situación debería mejorar para incrementar la calidad de vida de estos pacientes que alcanzan un variable y significativo grado de discapacidad en edades relativamente tempranas de la vida, además debemos tener en cuenta que es una afección para la cual no contamos todavía con un tratamiento curativo y quedan aspectos de su fisiopatología que no son aún bien entendidos, por lo cual puede tardar mucho tiempo hasta que podamos resolver definitivamente este problema científico.
