INTRODUCCIÓN

La neumonía ha sido reconocida como un problema de salud durante siglos. En Cuba, ocupa desde el año 2001 el cuarto lugar entre las principales causas de muerte, junto a la influenza, y el primer lugar entre las cusas de muerte de origen infeccioso. En Cienfuegos, la tasa de mortalidad por neumonía es una de las más altas del país; representa además, la primera causa de muerte entre todas las enfermedades en nuestro hospital, con una letalidad que oscila entre el 30 y el 40 %. ⁽¹⁾

Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC), constituyen una causa frecuente de consulta médica en los servicios de urgencias y ambulatorios, así como de ingresos hospitalarios ⁽²⁾. Es la causa más común de infecciones encontradas en la práctica médica. Cerca de 3 000 000 de casos concurren anualmente a los hospitales en Estados Unidos de América.^(2-4)

Un total de 1 477 pacientes con esta enfermedad, ingresaron durante los dos últimos años en el hospital de Cienfuegos, de los cuales el 32 % falleció, según datos del departamento de estadísticas de la institución.

Aunque se han realizado múltiples estudios para conocer las características de las NAC en los adultos, la atención se ha centrado en un grupo particular de enfermos, los que requieren hospitalización, y estos, obviamente, solo constituyen una fracción de los pacientes que desarrollan neumonía, debido a las importantes variaciones en la población en cuanto a la edad, hábitos tóxicos, estado de salud previo, etc.^(4-7) A ello se debe la diversidad en el pronóstico de la NAC, y para poder identificar a los pacientes con alto riesgo de muerte, muchos autores han encaminado sus investigaciones a identificar los factores de riesgo en la NAC.^(5-7)

Una vez hecho el diagnóstico de neumonía aguda, el paso siguiente es decidir el lugar donde el paciente será tratado ^(7-9). El conocimiento de factores pronósticos permite evaluar la posible evolución de la enfermedad y la probabilidad de complicaciones ^(5-9). La identificación de pacientes de bajo riesgo determina la adpción de una terapia ambulatoria ^(8,9). Por el contrario, la presencia de elementos de mal pronóstico coduce a la hospitalización del paciente.^(8-10)

Diversas sociedades científicas han desarrollado guías de prácticas clínicas, para el
diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad; entre ellas, las mas conocidas son las de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), la Sociedad Británica de Enfermedades del Tórax (BTS), la Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (ATS), la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS), las cuales son actualizadas sistemáticamente y de forma muy rigurosa. ^(11-15)

El presente estudio de revisión, reúne los aspectos fundamentales para el diagnóstico clínico y etiológico de la NAC, así como los criterios existentes para su estratificación y para el tratamiento empírico de los pacientes.

DESARROLLO

La neumonía puede definirse como un estado de infección aguda del parénquima pulmonar, que se acompaña de síntomas generales y del tracto respiratorio inferior de reciente aparición, tales como, fiebre, tos seca o productiva, disnea y dolor torácico; signos focales a la exploración del tórax, como alteración en los ruidos respiratorios y/o crepitantes y con la evidencia de alteración en la imagen radiológica pulmonar. En pacientes de edad muy avanzada, o con respuesta inmune inadecuada, la neumonía se puede manifestar sin fiebre, en ocasiones, con cuadro de pocos síntomas y a veces, solo con trastornos del estado de la conciencia y aumento de la frecuencia respiratoria.^(2,3)

La NAC es la que se contrae en un ambiente extrahospitalario, o en pacientes no residentes de un hogar de cuidado, durante un período igual o mayor a 14 días previos al inicio de los síntomas, o en las primeras 72 horas del ingreso a una institución hospitalaria.^(2,3)

Epidemiología
La NAC es una patología frecuente con morbilidad y mortalidad significativas. Estudios realizados en Estados Unidos de América y Finlandia, denotan incidencia entre 6 casos por 1000 habitantes al año, en pacientes de 18 a 39 años, mientras que en los de edades que sobrepasan los 75 años de edad, la incidencia aumenta a 34 por 1000 habitantes al año. Las cifras de mortalidad varían, según diversos autores, entre 5-15 % y en las neumonías graves puede ser superior a un 50 %.^(2-4,16)

La mayoría de los casos son tratados exitosamente fuera del hospital, pero un 20-40 % aproximadamente requiere ingreso. De ellos, alrededor de un 5-10 %, desarrollan una NAC severa y necesitan tratamiento en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).⁽¹⁶⁾

Representa en nuestro país la cuarta causa de muerte, junto a la influenza y en nuestro hospital la primera causa de muerte. En los dos últimos dos años, hubo un total de ingreso de 1477 con una letalidad de 32 %.⁽¹⁾

Diagnóstico
El diagnóstico de la NAC que puede ser clínico, debe ser confirmado por la radiografía de tórax. Se recomiendan los siguientes criterios diagnósticos.^(2,3,16)
• Clínicos:
1. Síntomas de infección respiratoria de evolución aguda: Fiebre o hipotermia, escalofríos y/o diaforesis, tos con o sin expectoración (aumento en el tosedor crónico), dolor toráxico, generalmente pleurítico, disnea.
2. Signos de consolidación o estertores (si no hay signos claros de consolidación siempre se requiere confirmación radiológica).
• Radiológico:
Infiltrado alveolar (consolidación) de aparición reciente, o intersticiales en el caso de neumonía atípica.
Después de realizado al diagnostico de NAC, hay que tener en cuenta varios aspectos: ^(2-7)
1. Factores de riesgo asociados.
2. Tratamiento ambulatorio u hospitalizado.
3. Microorganismos responsables de la neumonía.
4. Métodos diagnósticos.
5. Tratamiento empírico.
6. Evaluación de la respuesta al tratamiento.
• Factores de riesgo asociados.
Existen múltiples estudios que abordan los factores de riesgo de la NAC:^(5-9)
1. Edad mayor de 65 años.
2. Residencia en hogar de cuidado.
3. Comorbilidades: Enfermedad neoplásica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad hepática crónica, enfermedad cerebrovascular, antecedentes de esplenectomía, alcoholismo y malnutrición.
4. Hallazgos físicos: Confusión o alteración del estado mental, frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto, tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg o diastólica menos de 60 mmHg, temperatura menor de 35 0 C o mayor de 40 0 C, frecuencia cardiaca mayor de 125 latidos por minuto, afectación extrapulmonar: artritis séptica o meningitis.
5. Hallazgos de laboratorio: Leucocitos menor de 4 x10/ L o mayor de 30x10/L; hematocrito menor del 30 % o Hb menor de 9g/dl; creatinina sérica mayor de 1,2 mg/dl; glucosa mayor de 250 mg/dl; albúmina menor de 3 g/dl, sodio menor de 130 mmol/l; gases arteriales: FIO2: 21 %, presión arterial de oxígeno (PaO2) menor de 60 MMHg; presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) mayor de 50 mmHg; concentración de iónes de hidrógeno (PH) arterial menor de 7,35.
6. Hallazgos radiológicos: Afectación multilobar, derrame pleural o absceso pulmonar, rápida progresión.
7. Condición social: Imposibilidad de adquirir el tratamiento, para su cumplimiento fuera del hospital. No acceso a los servicios de salud.
• Tratamiento ambulatorio u hospitalizado.
Se dice que después de hecho el diagnóstico, el segundo paso más importante es definir si el tratamiento del paciente es ambulatorio u hospitalizado.⁽¹⁰⁾

La decisión de ingreso es uno de los puntos clave en el tratamiento de la NAC ⁽¹⁰⁾. Cuando se habla de la decisión de ingreso se hace referencia a un acto complejo cuyo objetivo es adecuar el ingreso, y el médico responsable de tomar esta decisión, debe estar capacitado para diferenciar a los pacientes que necesitan las prestaciones de un hospital y a los que pueden ser tratados de forma ambulatoria ^(10-12). Esta difícil decisión depende, sobre todo, de la gravedad del paciente; sin embargo, determinadas circunstancias como las condiciones sociales, el soporte domiciliario, o las preferencias del paciente o familiar, pueden convertirse en factores determinantes a la hora de decidir el ingreso.^(13,14)

En general, no existe una regla de predicción de ingreso que permita una categorización exacta de los pacientes en grupos de riesgo y es muy probable que la situación no varíe en lo adelante, de manera que en la actualidad la decisión de ingreso depende del juicio clínico del médico responsable, cuyas limitaciones son por todos conocidas y están relacionadas con su formación y experiencia, con el entorno, con el sistema sanitario y la dinámica de funcionamiento de los propios servicios ^(10-14). Las consecuencias de utilizar el juicio clínico, aunque previsibles, conducen a la gran variabilidad que existe en el tratamiento de las neumonías en los distintos países y hospitales ^(12-15). Por tanto, es necesario conseguir un equilibrio entre el juicio clínico, que tiene que ver con el arte de la medicina y la sistematización que supone una guía clínica, aunque esta última no pueda aplicarse en la totalidad de los casos.^(10-15)

Si se revisan las normativas vigentes al respecto, se puede comprobar que cada sociedad científica tiene la suya propia y, aunque básicamente se parecen, las diferencias no dejan de ser en ocasiones relevantes. ^(11-16)

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, publicó en 1998 una normativa que establece un enfoque orientativo, y que recoge una serie de circunstancias que podrían justificar el ingreso.^(17-19)

Por su lado, la Sociedad Británica de Enfermedades del Tórax (BTS) (Gráfico 1) ha actualizado de forma reciente su guía clínica, y ha introducido más rigor en su elaboración, así como un planteamiento más operativo que permite identificar correctamente las neumonías graves. Para ello, se han fijado cuatro factores de riesgo para la frecuencia respiratoria igual o superior a 30 respiraciones por minutos la cifra de nitrógeno ureico superior a 19,1 mg/dl, la presión arterial diastólica igual o inferior a 60 mmHg y el nivel de conciencia valorado a través de un cuestionario simplificado (Tabla 1). Esta propuesta se ha validado para prever la mortalidad, de forma que si se combinan los resultados de diferentes estudios, con la suma de dos factores de riesgo, se obtiene una sensibilidad y una especificidad del 88 y el 79 %, respectivamente.^(15,16)

• La presencia de dos o más de estos cuatro criterios clínicos, predice un mayor riesgo de muerte y debe ser considerado como un episodio de NAC grave.
• En los pacientes que no tienen criterios de riesgo, la mortalidad es cercana al 1 %.
• Cuando tienen 1-2 criterios de riesgo la mortalidad es de 8 %.
• Cuando tienen 3-4 criterios la mortalidad asciende a 34 %.

Recientemente, los británicos han modificado su índice de estratificación añadiendo la edad (mayor o igual a 65); aseguran que puede ser utilizado sin realizar la urea. Esta propuesta también está validada mediante altos niveles de sensibilidad (83 %) y especificidad (70 %). (Gráfico 2) ^(15,16)

Al igual que la BTS, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) también ha actualizado su guía clínica, basando su elaboración en un riguroso método; ha considerado que la guía clínica de la BTS permite reconocer muy bien a los pacientes graves, y que podría complementarse con los resultados del estudio Pneumonia Patients Outcome Research Team (PORT), que identifica a los pacientes de bajo riesgo ^{(5,7,11,13,14)}. El estudio PORT ha establecido una escala de gravedad ponderada, utilizando 20 variables, que permite clasificar a los pacientes con NAC en cinco clases en función del riesgo de muerte ^{(5,7,11,13,14)}. Si bien se trata de un estudio que hace referencia exclusivamente a la mortalidad, ya que este criterio es una de las principales condicionantes de la decisión de ingreso, sus autores apuntan la posibilidad de utilizar la escala para la toma de decisión de ingreso ^(5,7,13,14). Se estratifica en clase I aquel paciente de menos de 50 años, sin comorbilidades, sin afectación de los signos vitales y sin condiciones sociales que favorezcan el ingreso. El resto de las clases es según la puntuación obtenida después de aplicada la escala (Tablas 2 y 3).^(11,13,14)

La Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (ATS) también estratifica a los pacientes en cuatro clases de riesgo, teniendo en cuenta varios parámetros.(Tabla 4) ⁽⁴⁾

Además, plantea varios criterios para considerar si la neumonía es grave o no, los cuales se agrupan en mayores y menores:
• Mayores: necesidad de ventilación mecánica, shock séptico.
• Menores: insuficiencia respiratoria grave: PaO2/FIO2 menor de 250; presión sistólica menor de 90 mmhg; afección multilobar (al menos dos lóbulos).

El ingreso en UCI está indicado si el paciente cumple con un criterio mayor o dos menores. ⁽¹²⁾

Otros de los aspectos fundamentales en toda guía clínica o regla de predicción, es su operatividad, es decir, su capacidad de poder ser aplicada en un determinado contexto ^(20,21). Si bien resulta difícil introducir el cambio que supone la aplicación de una guía clínica, todavía lo es más mantenerla incorporada a la dinámica habitual de trabajo fuera del contexto de una investigación ⁽²¹⁾. Aunque podemos concluir reconociendo una vez más que la decisión de ingreso depende del juicio clínico del médico responsable, es necesario idear una regla de predicción de ingreso, como parte fundamental de una guía clínica, que aplicada de forma prospectiva, permita identificar al paciente que necesita cuidados hospitalarios, sea operativa en un servicio de urgencia y se pueda mantener a través del tiempo, incorporándola a la forma de trabajar. ^(10-14)

Es probable que el soporte científico de la regla de predicción, pueda extraerse de cualquiera de las guías clínicas actualmente vigentes, para luego adaptarlas al propio entorno.^(3,22,23)

Microorganismos responsables de la neumonía (Tablas 5 y 6)

En Cuba no existen estudios extensos sobre etiología de las NAC, que hayan documentado que los agentes causales sean los mismos encontrados en las investigaciones norteamericanas y europeas. Sin embargo, los estudios de procedentes de estas regiones, e incluso de Sudamérica, son coincidentes en los agentes causales más frecuentes, lo que sugiere que las normas foráneas pueden ser aplicadas en Cuba ^(3,22,23). La Legionella es la única que muestra variaciones regionales importantes, ya que necesita condiciones epidemiológicas dependientes del ambiente, para provocar la infección.⁽²³⁾

Solo en el 40-50 % de los casos, se obtiene el microorganismo. En las últimas décadas, un número importante de hechos han sido establecidos: ⁽²²⁾

Aunque el número de microorganismos que pueden afectar al pulmón, alcanza varias decenas, los agentes causales de las NAC son relativamente pocos; el Streptococcus pneumoniae se ha mostrado como el patógeno más común en Europa y Estados Unidos de América.^(22,23). En al menos un tercio de los casos, no se puede aislar un agente causal definido ^(24,25,26). Chlamydia pneumoniae y Micoplasma pneumoniae, son microorganismos, unas vesces sobre estimados y otras, subestimados, sin embargo aparecen con frecuencia, entre otros como Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis ^(3,24,25). Existen múltiples estudios con un número significativo de aislamientos de microorganismos productores de NAC y que coinciden con lo antes mencionado.⁽³⁾

También es importante mencionar los agentes virales como causas de NAC. Al respecto, existen en nuestro medio pocos datos epidemiológicos, sin embargo pueden mencionarse los virus de la influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio, como responsables, especialmente en pacientes susceptibles a ellos, por ejemplo: personas mayores de 65 años, huéspedes inmunocomprometidos.⁽³⁾

El diagnóstico etiológico es difícil, pero debe intentarse siempre que sea posible ^(22,23). La definición de un germen causante reduce la probabilidad de fracaso terapéutico y de complicaciones, además de que aporta información epidemiológica muy útil ^(3,22,23). Aceptamos que la evaluación clínica y radiográfica tiene muy poca especificidad para sugerir un germen etiológico, pero consideramos que en muchos casos sirve de orientación para la selección inicial de la terapia antibiótica, tratamiento empírico racionalizado ⁽³⁾. Siempre que se aisle un germen debe establecerse el patrón de sensibilidad y resistencia a los antibióticos de los microorganismos. ⁽³⁾

Métodos diagnósticos
Es necesario obtener muestras de secreciones respiratorias, ya sea del esputo, mediante expectoración espontánea o inducida, para la realización de los siguientes exámenes: ^(2,3,22,23)
• Esputos Gram, bacteriológico y cultivos. La realización de hemocultivos es de suma importancia. Se recomienda tomar un mínimo de dos frascos, con diferencia de tiempo entre uno y otro y de dos sitios de punción diferentes. ^(3,22,23)
• Pruebas serológicas. Para determinar la presencia de anticuerpos contra diferentes microorganismos y antígenos bacterianos; pero están poco disponible en nuestro medio. ^(2,23)
1. Determinación de títulos de crioglutininas para micoplasma (sensibilidad 30-60 %).
2. Determinación de Inmunoglobulina M IGM.
3. Serología para Chlamydia pneumoniae [Determinación de IGM y Inmunoglobulina G (IGG)].
4. Antígeno de Legionella en orina.
5. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
6. Los antígenos neumocócicos pueden ser realizados en secreciones respiratorias u otros fluidos, por una gran variedad de métodos (sensibilidad/especificidad variable).

En casos de neumonías con evolución inadecuada, se plantea usar métodos complementarios para identificar el germen (Aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillado telescopado, biopsia bronquial y trasbronquial, punción trastorácica). ⁽²³⁾

El esputo es el examen más importante; sin embargo, el cultivo del esputo tiene limitaciones (baja sensibilidad y especificidad), lo que puede estar asociado a una mala recogida de la muestra, un procesamiento inadecuado y en muchos casos, al tratamiento previo con antibióticos.⁽²³⁾

Los hemocultivos son positivos solo en el 4–18 % de los pacientes hospitalizados (el neumococo es el que con mayor frecuencia se aísla). ⁽²²⁾

Tratamiento empírico
Todas las guías toman como punto de vista que los síndromes clínicos son no específicos y que las pruebas diagnósticas son demasiado lentas, o insuficientemente confiables para ayudar en la elección del tratamiento inicial.^(3,11)

Un adecuado enfoque empírico descansa en un correcto conocimiento sobre los agentes patógenos locales más frecuentes y en el hecho de que un pequeño número de antibióticos (o un simple agente) sería usualmente efectivo ^(3,11,13). Este enfoque tiene la ventaja de evitar largas demoras en el tratamiento, mientras los resultados del laboratorio están disponibles.^(13,14)

La ejecución de las pruebas diagnóstico se reservan como una guía para modificar el tratamiento antibiótico, si el agente patógeno es identificado (3,11-13). Si el agente etiológico es aislado, entonces la selección del tratamiento es relativamente fácil.^(22,23)

La elección óptima del antibiótico para el tratamiento empírico en la NAC, es menos clara ^(3,11,15,18); se basa en los datos locales disponibles. en Europa y Estados Unidos de América debe incluir agentes efectivos para Streptococcus pneumoniae, Legionella spp, Haemophilus spp y Staphylococcus spp.^(27,28). Los bacilos Gram negativos son causas raras de NAC en la mayoría de las series estudiadas, aunque puede encontrarse en pacientes con enfermedades pulmonares pre-existente y tratamiento con esteroides.^(3,13,14)

En algunos países, la resistencia a los antibióticos se ha convertido en un problema (Streptococcus pneumoniae es resistente a la penicilina en el 15-20 % de los casos) ⁽³⁾. En el Reino Unido no existe una resistencia clínicamente relevante del Streptococcus pneumoniae. Las guías de la BTS continúan recomendando la amoxacilina para el tratamiento ambulatorio de la NAC no grave.⁽¹⁶⁾

• Sensibilidad del Streptococcus pneumoniae a diferentes antibióticos. ⁽³⁾
Penicilina 67,4 %
Eritromicina 67,3 %
Tetraciclina 67,4 %
Sulfaprin 66,2 %
Levofloxacina 98,3 %
Moxifloxacina 98 %
Vancomicina 9 %
Linezolid 100 %
• Factores de riesgo para sospechar resistencia del Streptococcus pneumoniae a la penicilina y macrólidos. ^(3,23)
- Uso de beta lactámicos y macrólidos en los tres meses anteriores.
- Asistencia a guarderías.
- Otitis media recurrente.
- Colonización reciente en oído medio y senos perinasales.
- Hospitalización reciente.
- Alta prevalencia local de resistencia.
- Serotipos 6a, 6b, 14, 23f, 19f.
- Edad mayor de 65 años.
- Vivir en hogares de cuidado.
- Historia de alcoholismo.
- Uso de terapia inmunosupresora.

Los pacientes severamente enfermos con NAC, requieren una más amplia cobertura antibiótica que debe incluir el espectro de sus causas más frecuentes ^(3,13,14). Las guías de las BTS recomiendan diferentes tratamientos para las NAC que son tratadas ambulatoriamente y las que requieren ingreso, respectivamente. (Tablas 7 y 8) ^(15,16)
Las guías de la ATS, hacen las siguientes recomendaciones: ⁽¹²⁾
1. Pacientes sin comorbilidades cardiopulmonares, o factores de riesgo para adquirir bacilos Gram negativo, anaerobios o streptococo resistente a penicilina.
- Macrólidos: claritromicina, azitromicina.
- Quinolonas de tercera generación: levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina.
- Cétolidos: telitromicina.
2. Pacientes con comorbilidades, con o sin factores de riesgo para adquirir bacilos Gram negativo, o Streptococcus resistente a la penincilina.
- Cefalosporinas de segunda o tercera generación, oral: cefuroxima, ceflacor, cefprozilo, cefixima.
- Macrólidos: claritromicina, azitromicina.
- Quinolonas de tercera generación: levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina.
- Penincilinas protegidas; amoxacillina clavulánico.
3. Pacientes que requieren ingreso en salas generales (igual que el anterior)
4. Pacientes que requieren ingreso en UCI.
- Quinolonas de tercera generación: levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina.
- Cefalosporinas de tercera generación.

La combinación amoxacilina/ácido clavulánico cubre el espectro del neumococo y otros agentes patógenos productores de betalactamasas, como el Haemophilus influenzae. ⁽¹²⁾

La claritromicina es un macrólido efectivo contra microrganismos atípicos, incluyendo Legionella spp y Streptococcus pneumoniae. ⁽¹²⁾

La rifampicina es efectiva contra Legionella spp y provee cobertura adicional contra el Staphylococcus.⁽¹²⁾

Algunas alternativas ante la intolerancia al régimen sugerido, son la sustitución de amoxacilina/clavulánico por cefuroxime, cefotaxime o ceftriaxone, manteniendo la claritromicina y la rifampicina; así como el uso de una fluoroquinolona con cobertura con Gram-positivo (ejemplo: levofloxacin). ⁽¹²⁾

En la actualidad, se han descubierto nuevos antibióticos que son efectivos contra las NAC ⁽³⁾, tales como, telitromicina (cetólidos), gemifloxacina (fluroquinolona), ertapenem (carbapenémico), linezolid (cefalosporina), no disponibles en nuestro medio en estos momentos.

Duración del tratamiento y selección de la vía
Se recomienda que el tratamiento tenga una duración teniendo en cuenta el tipo de germen que se sospecha sea la causa de la NAC. ^(3,11-14)
Streptococo pneumoniae (7-10 días).
Micoplasma pneumoniae (10-14 días).
Legionella pneomoniae (14-21 días).
Haemofilus influenzae (7-10 días).
Pacientes inmunocomprometidos (21 días).
Paciente estable, sin complicaciones, afebril más de 8 horas, cuyo conteo de leucocitos se haya normalizado y que tolere la vía oral, se cambia de parenteral a vía oral.

La vacunación es una forma del tratamiento preventivo de las NAC. La vacuna anti-neumocócica, de una duración de 5 años, se indica en esplenectomizados, o siklémicos, o mayores de 60 años, o que padecen de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o de asma, en personas alcohólicas, en mineros, y en los residentes de hogares de ancianos. La anti- influenza tiene una duración anal y se indica solo a los mayores de 60 años, los que padecen de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica o VIH positivo. ^(3,12)

Podemos hablar de falla en el tratamiento cuando hay ausencia de respuesta clínica a las 48-72 horas de iniciado, teniendo siempre en cuenta que la mejoría en los ancianos puede tomar más tiempo y que la medida objetiva mejor documentada, es la caída de la fiebre: en adultos jóvenes con neumonía por neumococo, 2,5 días, en neumonías bacteriémicas y ancianos, hasta 6-7 días, pacientes con Micoplasma npneumoniae, 1-2 días y en pacientes inmunocompetentes con enfermedad de los legionarios, 5 días. ^(3,12,22,27)

Varios factores pueden estar involucrados en el fallo de tratamiento: ^(3,22,27)
I. Diagnóstico incorrecto o a causa de complicaciones.
• Razones más frecuentes:
- Embolismo o infarto pulmonares.
- Edema pulmonar.
- Carcinoma broncógeno.
- Bronquiectasias.
- Lenta respuesta al tratamiento en ancianos.
• Razones menos frecuentes:
- Eosinofilia pulmonar y neumonía eosinofílica.
- Fibrosis pulmonares.
- Hemorragias pulmonares alveolares.
- Anomalías congénitas pulmonares.
II. Patógenos infrecuentes, o patógenos no sensibles al antibiótico.
- Patógenos resistentes al tratamiento común (Ejemplo: los patógenos atípicos no responden al tratamiento con penicilina).
- Patógenos resistentes, en ocasiones, al uso de antibióticos comunes (Ejemplo: Haemophilus infuenzae resistente al ampicillin, Streptococcus pneumoniae resistente a las penicilinas).
III. Antibióticos inefectivos, o que causan reacciones alérgicas.
- Inadecuadas dosis.
- Hipersensibilidad a ellos.
- Pobre absorción.
IV. Alteraciones locales o inmunodeficiencias.
- Locales (bronquiectasias, obstrucción endobronquial, aspiración).
- Inmunodeficiencias (SIDA, hipoganmaglobulinemia, mieloma).
V. Complicaciones locales o a distancia.
- Pulmonares (empiema, abceso de pulmón, distress respiratorio).
- Extrapulmonares (flebitis, septicemia, fallo renal por sepsis).
VI. Sobreinfección.
VII. Presentaciones atípicas en el anciano.

CONCLUSIONES

La evaluación de la gravedad en los pacientes con neumonía, permite predecir la evolución de la enfermedad, orientar el lugar del tratamiento, la extensión del estudio microbiológico, y el tratamiento antimicrobiano empírico. Se sugiere estratificar a los pacientes en diferentes clases de riesgo, utilizando el método más factible en correspondencia con el contexto. En el medio ambulatorio, donde a veces no disponemos de exámenes complementarios, se recomienda utilizar variables clínicas para la estratificación de los pacientes. Sin embargo, el juicio clínico y la experiencia del médico deben predominar sobre los modelos predictores, los cuales no son infalibles.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS