INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) es la más común de las discrasias de células plasmáticas, constituye aproximadamente el 1 % de todas las neoplasias, y cerca del 10 % de las que tienen un origen hematológico. (1)
Sus manifestaciones clínicas pueden abarcar un amplio espectro, desde formas menos sintomáticas hasta cuadros agresivos con compromiso de múltiples órganos y desenlace fatal en un plazo muy corto.
La supervivencia de los pacientes, varía desde escasos meses hasta varios años, con una media de 2 años y medio. Frecuentemente no somos capaces de identificar a los enfermos que pudieran ser curados con el uso de terapias de avanzada, ni de reconocer a aquellos, en que esperamos una larga supervivencia con las medidas clásicas de tratamiento, por ello es necesario el estudio de factores pronósticos para lograr una estratificación óptima e individualizar la conducta a seguir.
Carbone y colaboradores publicaron en 1967 el primer estudio de factores pronósticos (2), con posterioridad, otros grupos de investigadores han señalado la influencia de diversos parámetros en la evolución de la enfermedad. (3-10)
Con el objetivo de determinar la supervivencia de pacientes con MM en nuestro medio a los 3 años del diagnóstico y de identificar los factores que influyen de forma negativa en ella, realizamos esta investigación.
MÉTODOS
Estudio descriptivo de serie de casos, sobre pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple, realizado en el Hospital Universitario “ Dr. Gustavo Aldereguía Lima ” de Cienfuegos.
Se estudiaron 50 enfermos con una media de edad de 66 años y un rango entre 39 y 90 años. El 64 % (n = 32) eran mujeres y la mayoría (84 %) se diagnosticaron en estadio III del sistema propuesto por Durie y Salmon (11). El estado clínico fue evaluado según criterios de la OMS (12), el 70 % de los casos se clasificó como 0,1 y 2; mientras que el 30 % restante tenía deterioro clínico grave.
Como criterios diagnósticos del MM y de respuesta a la quimioterapia, se aceptaron los del Chronic Leukemia-Myeloma Task Force (13). De las historias clínicas se obtuvo información sobre datos generales de los enfermos, evolución y respuesta al tratamiento, así como resultados de exámenes de laboratorio, cito-histológicos y de radiografías. Con estos elementos se creó una base de datos.
La supervivencia a los 36 meses se calculó por el estimado de Kaplan-Meier. (14) Se estratificaron los enfermos en grupos de menor o mayor riesgo, que fueron comparados mediante el método de log rank .(15) Como menor riesgo se consideraron las condiciones siguientes: edad menor de 70 años, estado clínico 0-1-2, estadio I-II de Durie-Salmon, concentración de hemoglobina mayor de 85 g / L, recuento de leucocitos menor de 7,0 x 109 / L, creatinina sérica por debajo de 176,8 µmol / L, albúmina en suero mayor de 35 g / L, recuento de células plasmáticas en médula ósea por debajo de 50 %, ausencia de lesiones osteolíticas, recibir tratamiento oncoespecífico y tener respuesta favorable a la quimioterapia.
Se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística con aquellas variables que resultaron estadísticamente significativas (p<0.05) en el análisis univariado. Los resultados se presentan en tablas y gráficos.
RESULTADOS
La supervivencia global a los 3 años de los enfermos que integran nuestra serie fue de 37 % y la media de 21 meses.(Gráfico . 1)
Al analizar los esquemas terapéuticos usados observamos que el 12 % de los casos no recibió tratamiento específico debido a las causas siguientes: deterioro marcado del estado general, coexistencia de complicaciones que dificultaron su manejo o negarse a la quimioterapia, tanto el enfermo como sus familiares. La media de sobrevida de estos casos fue de aproximadamente 1 mes y en los que recibieron tratamiento de 27 meses.
La combinación de melfalán y prednisona fue la más usada (58 %). No hubo diferencias significativas en el porcentaje de respuesta, ni en la supervivencia, entre los que recibieron este esquema y en aquellos en los que se combinaron varias drogas (CMVP, MOAP).(Tabla No. 1)
La respuesta al tratamiento no fue evaluable en 10 enfermos, por abandono o por fallecer antes de los 6 meses. De los 34 evaluables, se obtuvo respuesta en el 70,6 % (favorable en el 47,1 % y parcial en el 23,5 %). Los pacientes con respuesta favorable, continuaron con el uso de Interferón alfa hasta presentarse una recaída o eventos adversos que motivaron la suspensión del fármaco. El 29,4 % de los casos se consideró como refractarios y tuvo una media de supervivencia de 21,8 meses, inferior a los enfermos con respuesta favorable (32,1 meses) y a los que tuvieron respuesta parcial (26,0 meses) .(Tabla No. 2)
Los enfermos con menos de 70 años tuvieron una sobrevida media de 22,8 meses, pero no resultó significativa la diferencia con la del grupo de 70 años y más. La supervivencia de las mujeres fue superior a la de los hombres (p = 0,0358). (Tabla No. 3)
El deterioro del estado clínico del enfermo se relacionó con una supervivencia corta, con una media inferior al año y más del 85 % de fallecidos a los 36 meses. La media de sobrevida de los de mejor estado clínico (0, 1, 2), fue de 24,1 meses y en el período de investigación murió el 52 % de los casos.
El sistema de Durie y Salmon no demostró su utilidad para predecir cuáles enfermos tendrían una mayor o menor supervivencia.
Al evaluar las determinaciones de laboratorio estudiadas (concentración de hemoglobina, recuento de leucocitos, niveles séricos de creatinina, albúmina y calcio, porcentaje de células plasmáticas en médula ósea), sólo encontramos diferencias con significación estadística, entre el grupo de enfermos con menos de 176,8 µmol / L de creatinina en suero y el que tenían una cifra igual o superior a ese valor en el momento del diagnóstico (p = 0,0049).
Las variables con influencia en la supervivencia de la enfermedad en el análisis univariado, fueron sometidas a uno multivariado. El grupo con respuesta favorable al tratamiento tuvo una supervivencia de 69 % a los 3 años, el que tuvo respuesta parcial del 50 %, mientras que sólo el 26 % de los que no tuvieron respuesta se mantenían vivos a los 36 meses. Las diferencias entre los grupos fue significativa y conservó su valor al realizar el análisis multivariado (p < 0.05).
DISCUSIÓN
El MM tiene un curso clínico muy heterogéneo y la supervivencia de los enfermos varía de pocos meses a más de 10 años. La de los pacientes que integraron nuestra serie, resulta inferior a la registrada en la mayoría de los estudios . (16-20)El diagnóstico en fase avanzada, con deterioro clínico y presencia de complicaciones en un número considerable de casos, pueden ser las causas de este resultado.
En las últimas tres décadas varios grupos de investigadores han intentado identificar factores que influyan en el pronóstico del MM y sean de utilidad en sus decisiones clínicas. En una primera etapa predominaron los parámetros clínicos y las determinaciones de laboratorio que se realizan de forma rutinaria, como parte de la evaluación del enfermo. Con los progresos en el conocimiento de la biología de la enfermedad, comenzaron a usarse otras determinaciones que brindan información sobre la masa tumoral, proliferación celular y alteraciones genéticas de las células plasmáticas pertenecientes al clon maligno.
Como en otras neoplasias, los enfermos que conservan un estado clínico favorable (≤2) y tienen una edad inferior a los 70 años, tienen una supervivencia superior a quienes no cumplen estas condiciones. (21)
Entre los factores dependientes del enfermo, no está bien establecida la influencia del sexo en el pronóstico. La mayor sobrevida de las mujeres en esta serie, pudiera explicarse por la asociación con otras variables, por ejemplo: en el 67 % de los hombres se documentó la existencia de disfunción renal en el momento del diagnóstico, mientras que sólo el 25 % de las mujeres tenía esta complicación. La supervivencia de los pacientes con MM e insuficiencia renal varía entre 4 meses y más de 1 año. (22-24)
En este estudio se hizo evidente una peor evolución en los casos con aumento de los niveles de creatinina cuando fueron diagnosticados.
La hipoalbuminemia se relaciona con rápido crecimiento celular y muerte precoz en pacientes con MM (10, 22, 23, 25) y constituye un parámetro de mucha importancia en algunos sistemas de estadificación de la enfermedad (10), en nuestra serie los pacientes con menos de 35 g /L de albúmina tuvieron una superviviencia inferior pero resultó no significativa.
El sistema de estadificación propuesto por Durie y Salmon no fue de utilidad para emitir un pronóstico de los enfermos. Otros investigadores han reportaron resultados similares y critican la subjetividad en la descripción de las lesiones óseas . (21-23, 25) Probablemente en los estudios en que se ha demostrado correlación entre estos estadios y la evolución de los enfermos, quedó incluida en el grupo III, la mayoría de quienes tenían insuficiencia renal.
La influencia de la respuesta al tratamiento conservó su valor pronóstico en el modelo multivariado, resultado que ha sido comunicado previamente por otros autores (23, 24).
El uso de nuevas variantes terapéuticas, tales como la talidomida y sus derivados (26, 27), el bortezomib (28, 29) y el trasplante de progenitores hematopoyéticos (30), son vistas con optimismo en la actualidad y contribuirán a mejorar la superiviviencia de los enfermos con MM.
Los niveles séricos de ß2 microglobulina, el índice de proliferación de las células plasmáticas y los estudios cromosómicos son usados como elementos para emitir pronóstico en pacientes con MM, pero estas determinaciones no están disponibles en nuestro medio. La identificación mediante este estudio de los factores relacionados con la enfermedad, nos permitiría estratificar los enfermos e individualizar sus cuidados para mejorar la supervivencia.
